• Register
• Verklarende woordenlijst
•  
• PowerPoint-bestand
• Mail deze pagina
• Printversie
• Hematologie-protocollen

Allogene stamceltransplantatie

Lees eerst de introductie: Stamceltransplantatie: introductie.

Soorten allogene stamceltransplantatie

Er zijn verschillende soorten allogene hematopoietische (bloed)(stam)celtransplantatie ofwel allogene HCT (zie dia 2, 3 en 4). De belangrijkste verschillen betreffen de relatie tussen donor en ontvanger en de intensiteit van de voorbehandeling.

Als we kijken naar de relatie tussen donor en ontvanger zijn de volgende vormen van transplantatie mogelijk:

• met behulp van een verwante donor: dit betreft de broer-zus-transplantaties;
• met behulp van een vrijwillige, niet-verwante donor. De donor is geen familie van de ontvanger, maar heeft wel dezelfde transplantatie-eiwitten.

Daarnaast zijn er verschillende vormen met betrekking tot de intensiteit van de voorbehandeling (conditionering) (dia 3):

• myeloablatieve voorbehandeling, voor patiënten jonger dan 40 jaar;
• non-myeloablatieve voorbehandeling, ook wel mini-transplantatie of RIST ('reduced intensity transplantatie') genoemd, voor patiënten ouder dan 40 jaar.

Myeloablatieve voorbehandeling

Bij een myeloablatieve voorbehandeling (dia 4 en 5) krijgt de ontvanger (de patiënt) vlak voor de transplantatie een zeer zware chemotherapie of een combinatie van chemotherapie en radiotherapie (totale lichaamsbestraling) toegediend. Het doel van deze voorbehandeling is om (nogmaals) een grote hoeveelheid cellen te doden, zodat de eventueel nog aanwezige laatste tumorcellen kapot worden gemaakt. Deze zware celdodende behandeling maakt echter ook het beenmerg met de hematopoietische (stam)cellen kapot, zodat deze niet meer kunnen uitrijpen tot normale bloedcellen. De ontvanger heeft de stamcellen nodig om nieuwe bloedcellen te kunnen aanmaken. Behalve dat de voorbehandeling een direct celdodende werking heeft, heeft de transplantatie met donorcellen ook effect op eventueel nog aanwezige tumorcellen doordat de donorcellen een afweerreactie geven tegen deze tumorcellen (afweereffect) (zie Werking van allogene HCT).

In principe komen vooral patiënten jonger dan 40 jaar voor deze vorm van transplantatie in aanmerking omdat deze behandeling als erg zwaar wordt beschouwd voor patiënten ouder dan 40 jaar. Patiënten die al eens een autologe stamceltransplantatie hebben gehad, komen ook niet voor een myeloablatieve voorbehandeling in aanmerking (dia 6 en 7).

Non-myeloablatieve voorbehandeling

Bij een non-myeloablatieve voorbehandeling krijgt de ontvanger minimale chemotherapie en een lichte eenmalige totale lichaamsbestraling. Deze behandeling heeft nauwelijks celdodende eigenschappen en zal daarom ook weinig direct effect hebben op eventueel nog aanwezige tumorcellen in de patiënt. De werkzaamheid van deze vorm van transplantatie is grotendeels gebaseerd op het afweereffect (zie Werking van allogene HCT). Het duurt ook wat langer voordat de bloedvorming helemaal is overgenomen door de donor (dia 8). Desondanks zijn er bij deze vorm van allogene transplantatie bijna nooit bloedtransfusies of plaatjestransfusies nodig. Behalve dat de voorbehandeling minder intensief is, is de rest van de transplantatie vergelijkbaar met de myeloablatieve transplantatie.

In de onderstaande tabel zijn de belangrijkste verschillen tussen myeloablatieve en non-myeloablatieve voorbehandeling nog eens samengevat.

Selectie van patiënten voor allogene HCT

Een allogene HCT is een behandeling met een aanzienlijk risico van overlijden (ongeveer 20 procent na één jaar). Daarom wordt pas voor deze behandeling gekozen als er sprake is van een ernstige vorm van de onderliggende ziekte en het risico om te overlijden aan de behandeling opweegt tegen het risico om te overlijden aan de onderliggende ziekte (als niet wordt gekozen voor een allogene HCT) (dia 9, 10 en 11). Als er bijvoorbeeld sprake is van een specifieke acute myeloïde leukemie met een zeer goede prognose, dus met een kans van minder dan 20 procent dat de patiënt na behandeling deze ziekte terugkrijgt en eraan zal overlijden, dan is een transplantatie een veel te risicovolle behandeling om deze kans nog kleiner te maken (dia 10). Is er daarentegen sprake van een vorm van leukemie met een kans van meer dan 50 procent dat deze binnen enkele jaren tot de dood zal leiden, dan is het te verantwoorden om een behandeling aan te bieden die op zichzelf ook een groot risico heeft (dia 10). De beslissing om te kiezen voor een allogene HCT is daarom een moeilijke beslissing die zorgvuldig genomen moet worden.

Indicatie SCT is afhankelijk van soort ziekte

Behalve een goede indicatie moet de patiënt in een relatief goede conditie zijn voor de start van de allogene HCT. In de periode voor de transplantatie worden daarom de functies van hart, lever, nieren en longen van de patiënt gecontroleerd. Ook wordt in de periode voor de transplantatie gecontroleerd of de patiënt geen virusinfecties heeft (dia 12).

De donor

Een familiedonor

Om een allogene HCT te kunnen ondergaan moet de patiënt een passende donor hebben (dia 13 en 14). Een passende donor draagt dezelfde transplantatie-eiwitten op diens cellen als de ontvanger. De transplantatie-eiwitten zijn tien eiwitten die gecodeerd worden door tien genen (in ons erfelijk materiaal). Van deze tien genen zijn vijf afkomstig van de moeder en vijf van de vader. Als deze tien eiwitten en dus ook de coderende tien genen identiek zijn bij broer of zus en ontvanger, is de broer of zus een goede donorkandidaat. De kans dat iemands broer of zus een geschikte donor is, is 25 procent. In dat geval zijn dus alle tien de transplantatiegenen hetzelfde.

Omdat kinderen vijf van de transplantatiegenen van hun vader en vijf van hun moeder krijgen, zijn ouders geen goede kandidaten om donor te zijn voor hun kinderen. Zij zullen immers maar voor de helft identiek zijn. Een heel enkele keer wordt hiervan afgeweken (dit heet haplo-identieke transplantatie), maar de kans op complicaties is groter. Om dezelfde reden kunnen kinderen geen donor zijn voor hun ouders.

Een verschil in bloedgroep tussen donor en ontvanger is niet bepalend of iemand wel of niet donor kan zijn.

Een broer of zus heeft 25 procent kans om dezelfde transplantatie-eiwitten te hebben. Hier hebben het te transplanteren kind en kind 2 dezelfde eiwitten van hun ouders geërfd.

Behalve dat een donor dezelfde transplantatiegenen moet hebben, moet een donor ook medisch goedgekeurd worden voordat deze aangewezen kan worden als geschikte donor. Onderdeel van de medische keuring zijn beenmergonderzoek, bloedonderzoek van lever- en nierfuncties en bloedonderzoek naar virusinfecties (waaronder HIV-virus en hepatitisvirus). Wij vinden het zeer belangrijk dat de beslissing van de potentiële donor om inderdaad donor te zijn in alle vrijheid genomen kan worden. De medische keuring van de donor gebeurt daarom door een onafhankelijke internist en niet door de eigen hematoloog, die immers niet onpartijdig is. Afhankelijk van de resultaten van de verrichte onderzoekingen en het gesprek met de potentiële donor besluit de onafhankelijke internist of de potentiële donor een geschikte donor is.

Als blijkt dat de broer of zus van de patiënt een geschikte donor zou kunnen zijn, wordt de voorgestelde datum voor transplantatie definitief.

Als er geen familiedonor beschikbaar is

Als de patiënt een ziekte heeft met een grote kans op overlijden binnen de komende paar jaar en er geen geschikte familiedonor is, dan kan in verschillende gegevensbestanden gezocht worden naar een andere, niet-verwante donor. De kans op het vinden van een geschikte donor hangt af van de etnische achtergrond. In het geval van een Europese achtergrond is de kans op het vinden van een geschikte niet-verwante donor ongeveer 90 procent.

Transplantaties van niet-verwante donoren vinden tot op heden niet plaats in Groningen (dit is wettelijk vastgelegd; dit type transplantaties mag maar op een paar plaatsen in Nederland verricht worden, net zoals bijvoorbeeld lever- en longtransplantaties niet overal mogen plaatsvinden). Kandidaten voor een niet-verwante allogene HCT in het UMCG worden daarom verwezen naar een centrum waar deze vorm van transplantatie wel verricht kan worden.

Het proces dat de donor doorloopt

Werking van allogene HCT

Er zijn twee belangrijke redenen waarom een allogene HCT een effectieve manier is om een kwaadaardige ziekte te bestrijden. In de eerste plaats is dit omdat hoog gedoseerde chemotherapie gegeven kan worden. Dit geldt echter alleen voor de zware myeloablatieve allogene HCT. Deze chemotherapie kan zo hoog gedoseerd worden dat weliswaar het beenmerg van de ontvanger kapotgemaakt wordt, maar hopelijk ook de laatste achtergebleven kwaadaardige cellen. De getransplanteerde hematopoietische (stam)cellen zullen zorgen voor de vorming van nieuwe bloedcellen (van de donor) in de ontvanger.

In de tweede plaats – dit geldt voor zowel de myeloablatieve als de non-myeloablatieve HCT – is dit omdat getransplanteerde donorcellen een afweerreactie tegen de achtergebleven tumorcellen hebben. Dit effect noemt men het 'graft-versus-tumoreffect' (dia 15 en 16). Dit wil zeggen dat de graft (het transplantaat), waarin afweercellen zitten, de tumorcellen aanvalt. Deze afweercellen afkomstig van de donor herkennen tumorcellen in het lichaam van de ontvanger (de patiënt) als vreemd en zullen deze willen vernietigen. We nemen aan dat op deze manier de afweercellen van de donor de tumorcellen die niet meer (of in mindere mate) gevoelig waren voor chemotherapie alsnog opruimen. Dit effect blijkt heel sterk te zijn en verklaart de goede resultaten die met non-myeloablatieve voorbehandeling kunnen worden bereikt. Immers, bij deze vorm van voorbehandeling wordt nauwelijks chemotherapie gegeven en is het antitumoreffect bijna volledig afhankelijk van dit afweereffect (graft-versus-tumor).

Vóór de transplantatie

In de periode vóór de transplantatie wordt al gestart met de voorbereidingen om de transplantatie optimaal te laten verlopen. Zo nodig wordt de patiënt verwezen naar de keel-neus-oorarts voor infectiescreening, en naar de kaakchirurg om de mondholte en het gebit te laten beoordelen. Als er mogelijke bronnen voor infectie voor de toekomst gezien worden, zal de kaakchirurg deze behandelen. Dit kan bijvoorbeeld het verwijderen van een oude wortelrest betreffen, of het verwijderen van tandsteen.

Als de patiënt een man is die een kinderwens heeft en er nog geen intensieve chemotherapie gegeven is, kunnen in de periode voor transplantatie nog zaadcellen worden ingevroren. Voor vrouwen bestaan deze mogelijkheden tot behoud van de vruchtbaarheid echter nog niet. Veel vrouwen zullen door de hoge dosis chemotherapie en de zware voorbehandeling vervroegd in de overgang komen. Het invriezen van (onbevruchte) eicellen van de vrouw wordt nog als een experimentele behandeling gezien en wordt daarom in het UMCG niet verricht, nog afgezien van het feit dat het qua tijdsplanning ook nauwelijks mogelijk zou zijn.

In de periode voor de transplantatie moet al gestart worden met antibiotische bescherming in de vorm van co-trimoxazol (merknaam Bactrimel). Dit is met name om de longen zo veel mogelijk te behandelen tegen potentiële infectiebronnen in de toekomst. Ook wordt voor de transplantatie gestart met ursodeoxycholzuur (Ursochol). Dit wordt gedaan om de gal vloeibaarder te maken waardoor door de transplantatie minder schade zal zal toebrengen aan de lever en de galwegen.

Als de patiënt bestraald gaat worden (voor informatie over de afdeling Radiotherapie, zie www.radiotherapiegroningen.nl), wordt deze in de periode voor de start van de voorbehandeling gezien door de radiotherapeut. Deze geeft informatie over de totale lichaamsbestraling en doet extra onderzoeken om de bestraling te kunnen geven met voldoende bescherming van de longen.

De voorbehandeling (conditionering)

Zoals gezegd kennen we twee belangrijke vormen van voorbehandeling ofwel conditionering: myeloablatief en non-myeloablatief.

Myeloablatief

De belangrijkste voorbehandelingsschema's voor myeloablatieve conditionering zijn cyclofosfamide/totale lichaamsbestraling en busulfan/cyclofosfamide.

Bij het schema cyclofosfamide/totale lichaamsbestraling wordt gedurende twee dagen cyclofosfamide gegeven. Dit begint vijf dagen voor de transplantatie en wordt dag -5 en dag -4 genoemd. Om de blaas te beschermen tegen de schade die afbraakproducten van cyclofosfamide kunnen aanrichten, krijgt de patiënt veel vocht met een beschermend middel voor de blaas (mesna) toegediend. Tevens is het van belang om regelmatig de blaas te legen. De patiënt zal daarom ook 's nachts wakker gemaakt worden om te plassen. Overige bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, haaruitval, slijmvliesontsteking en steriliteit (niet altijd). Vervolgens ondergaat de patiënt op dag -2 en -1 een hoge dosering totale lichaamsbestraling. De hematopoietische (stam)cellen worden gegeven op dag 0.

Bij het schema met busulfan/cyclofosfamide wordt busulfan gegeven op dag -7, -6, -5 en -4. Dit gebeurt in de vorm van tabletten. Vervolgens wordt op dag -3 en -2 cyclofosfamide gegeven via een infuus. De hematopoietische (stam)cellen worden gegeven op dag 0. Bij dit schema worden dezelfde voorzorgsmaatregelen genomen om de blaas te beschermen tegen de schadelijke afvalproducten van cyclofosfamide als hiervoor beschreven. Busulfan kan epileptische aanvallen uitlokken; daarom moet de patiënt de dag voor de start met busulfan en gedurende het gebruik van busulfan een anti-epileptisch geneesmiddel gebruiken (Diphantoine). Overige bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, haaruitval, slijmvliesontsteking en steriliteit (niet altijd).

Bij een myeloablatieve voorbehandeling wordt een patiënt ongeveer 4 tot 5 weken opgenomen op de afdeling Hematologie (E2VA). Gezien de zwaarte van de behandeling en de vatbaarheid voor infecties in die periode, vindt opname plaats op een zogenaamde flowkamer. De druk en luchtstromen in deze kamer verlagen de kans op infecties.

Non-myeloablatief

Voor de non-myeloablatieve voorbehandeling gebruiken wij één schema. Op dag -4, -3 en -2 wordt via een infuus Fludarabine gegeven. Op dag -1 volgt dan een lage dosering totale lichaamsbestraling. De hematopoietische (stam)cellen worden gegeven op dag 0. De belangrijkste functie van deze chemotherapie is ervoor te zorgen dat het afweersysteem van de ontvanger de hematopoietische (stam)cellen van de donor niet afstoot. De in dit schema gegeven chemotherapie en radiotherapie hebben nauwelijks bijwerkingen. De dosering totale lichaamsbestraling die wordt gegeven bij een non-myeloablatieve transplantatie is 2 Gray. Ter vergelijking: bij een myeloablatieve transplantatie is dat 12 Gray.

Bij een non-myeloablatieve voorbehandeling wordt een patiënt één week opgenomen. Er is bij deze opname geen reden om op een zogenaamde flowkamer te liggen, omdat de kans op infecties niet noemenswaardig verhoogd is.

In de onderstaande tabel is een overzicht te zien van de verschillende voorbehandelingsschema's.

Verzamelen van de (stam)cellen

Terwijl de patiënt bezig is met de voorbehandeling, begint het proces van verzamelen van de hematopoietische stamcellen bij de donor (dia 16, 17, 18, 19 en 20). Tot ver in de jaren negentig van de vorige eeuw werden stamcellen verzameld door multipele beenmergpuncties uit het bekken. Nu vindt deze techniek slechts bij uitzondering plaats (zie verderop).

Het proces van het verzamelen van hematopoietische stamcellen kan verdeeld worden in twee stadia: mobilisatie en verzameling (aferese).

Mobilisatie

Op dag -4 (dus vier dagen voor de transplantatie) begint de donor met het onder de huid spuiten van de groeifactor G-CSF (merknaam Neupogen) (dia 20). Dit moet twee keer per dag gebeuren tot en met de ochtend van dag 0 (de dag van transplantatie). Het toedienen van G-CSF zorgt ervoor dat de hematopoietische stamcellen vanuit het beenmerg zich gaan verplaatsen naar de bloedbaan. Dit noemt men mobilisatie van hematopoietische (stam)cellen. De stamcellen kunnen in het bloed herkend en geteld worden met een zogenaamde CD34-kleuring.

Door de injectie van G-CSF zal de donor zich een aantal dagen 'grieperig' voelen (spierpijn, botpijn). Voor zover nu bekend is het toedienen van G-CSF veilig zonder dat het resulteert in een grotere kans op het ontwikkelen van bloedziekten bij de donor. Bovendien is de dosering zoals die in het lichaam van de donor gemeten kan worden tijdens toediening van G-CSF, vergelijkbaar met hoeveelheden van G-CSF zoals die ook te vinden zijn tijdens een ernstige ontsteking (zoals een blindedarmontsteking).

Verzameling van stamcellen

Op de ochtend van dag 0 wordt gestart met de verzameling van de hematopoietische (stam)cellen die zich in de bloedbaan bevinden (dia 21). Dit wordt ook wel aferese genoemd. Voor de verzamelprocedure moet de donor worden aangesloten op de aferesemachine. Dit is een soort centrifuge waarbij de fractie cellen waarin zich de stamcellen bevinden op een bepaalde afstand van het middelpunt ligt. Deze cellen worden afgezogen en verzameld.

Stamcelverzameling door middel van stamcelaferese

Als de donor grote bloedvaten in de armen heeft, kunnen de infusen (er zijn er twee nodig) worden gegeven aan de armen (links en rechts). Heeft de donor geen grote bloedvaten in de armen, dan krijgt deze een infuus in de lies (dan volstaat één katheter met twee openingen). Dit infuus in de lies wordt onder steriele condities ingebracht. Mocht het nodig zijn om nog een extra dag (stam)cellen te verzamelen, dan moet de donor als deze een liesinfuus heeft een nacht in het ziekenhuis blijven. Als de (stam)cellen via de armen verzameld kunnen worden, mag de donor in dat geval naar huis en krijgt deze de volgende dag twee nieuwe infusen ingebracht.

Tijdens de afereseprocedure wordt bloedstolling in de aferesemachine voorkomen met behulp van citraat. Een bijwerking van citraat is dat dit het calciumgehalte in het lichaam van de donor verlaagt. In principe wordt daarom tijdens de afereseprocedure calcium toegediend. Soms is dit onvoldoende en kunnen er alsnog bijwerkingen optreden als gevolg van het lage calciumgehalte. Deze bijwerkingen betreffen vooral spierkrampen. In dat geval wordt er extra calcium gegeven.

Bij hoge uitzondering (bij minder dan 5 procent van de donoren) lukt het niet om met behulp van G-CSF de stamcellen te mobiliseren van het beenmerg naar het bloed. Omdat de patiënt, nadat begonnen is met de voorbehandeling, afhankelijk is van de hematopoietische (stam)cellen van de donor, moeten er toch hematopoietische (stam)cellen worden verkregen. Daarom wordt in dat (zeldzame) geval een beenmergoogst gepland voor de eropvolgende week (dia 22, 23, 24 en 25). Een beenmergoogst is een chirurgische procedure die een donor onder algehele narcose ondergaat. Tijdens deze procedure wordt op meerdere plekken op de achterkant van de bekkenkam totaal ongeveer 1 liter beenmerg (waarin ook veel bijmenging van bloed zit) afgezogen. Vervolgens wordt dit opgezogen beenmerg bewerkt, het bloed wordt geïsoleerd en eventueel teruggegeven aan de donor; het geconcentreerde beenmerg wordt dezelfde dag aan de patiënt gegeven. In de periode dat G-CSF nog niet beschikbaar was, was deze manier van het verkrijgen van hematopoietische (stam)cellen de standaardprocedure. Het beenmerg van de donor ondervindt geen schade van deze afname van beenmerg. De hoeveelheid die wordt afgenomen is maar 2 procent van de totale hoeveelheid beenmerg die in een mens aanwezig is. De donor wordt na deze procedure altijd een nacht ter observatie opgenomen. Eventueel krijgt de donor een bloedtransfusie. Als gevolg van deze procedure houdt de donor een aantal dagen een beurs gevoel in de onderrug.

De transplantatie

De eigenlijke transplantatie (dia 25) is het toedienen van de hematopoietische (stam)cellen van de donor aan de patiënt. De stamcellen worden via een infuus toegediend en vinden direct hun weg vanuit het bloed naar het beenmerg van de ontvanger (de patiënt), waar ze kunnen gaan uitgroeien. Deze stamcellen worden gegeven na de voorbehandeling. De dag van stamcelinfusie wordt dag 0 genoemd. Hoewel de eigenlijke infusie van de stamcellen een relatief eenvoudige procedure is, is het een mijlpaal in de behandeling.

Schematische samenvatting van de transplantatieprocedure

Na de transplantatie

Bij myeloablatieve voorbehandeling

Bij een myeloablatieve voorbehandeling duurt het meestal ongeveer 2 tot 3 weken totdat de getransplanteerde cellen ervoor kunnen zorgen dat de ontvanger weer normale hoeveelheden rode bloedcellen, bloedplaatjes en witte bloedcellen heeft. Deze cellen zijn dan afkomstig van de donor. Als de patiënt en de donor voor de transplantatie verschillende bloedgroepen hebben, krijgt de patiënt na de transplantatie uiteindelijk de bloedgroep van de donor.

Wanneer de patiënt met een myeloablatief schema is behandeld, blijft deze een aantal weken opgenomen. Deze weken in het ziekenhuis zijn niet makkelijk, want de zware kuur heeft vrijwel altijd bijwerkingen in de zin van moeheid, misselijkheid, verlies van de eetlust, kapotte slijmvliezen met een pijnlijke droge mond en vaak diarree. Tegelijkertijd moeten er veel verschillende medicijnen ingenomen worden. Dankzij de speciale centraal veneuze katheter (een infuus in een groot bloedvat, meestal onder het sleutelbeen) is het mogelijk om medicatie en voeding via de bloedbaan toe te dienen gedurende de periode dat een patiënt moeite met slikken heeft. Vanwege de lage bloedgetallen zijn regelmatig transfusies nodig van rode bloedcellen en bloedplaatjes. Vrijwel elke patiënt maakt een periode met koorts door, waarvoor antibiotica nodig zijn.

Wij stimuleren dat de patiënt in een zo goed mogelijke conditie blijft, zowel lichamelijk als geestelijk. Dit is ook het moment dat de patiënt zelf een belangrijke rol speelt in zijn of haar ziekte. Hoe meer het lukt uit bed te blijven, te fietsen op de hometrainer die in de kamer staat, maar ook om voor afleiding te zorgen door bijvoorbeeld de krant te lezen, het volgen van het journaal en dergelijke, des te sneller zal er herstel optreden. De afdeling Hematologie beschikt over laptops en een internetaansluiting zodat patiënten via e-mail contact kunnen houden met familie en vrienden.

De patiënt is ongeveer 4 tot 5 weken opgenomen en mag naar huis als het bloedbeeld nagenoeg hersteld is, er geen koorts is en hij of zij goed in staat is alle medicatie in te nemen. Na ontslag volgen wekelijkse controles op de polikliniek tot ongeveer honderd dagen na transplantatie. In deze periode wordt de ziekte opnieuw geëvalueerd (via beenmergonderzoek, eventueel een CT-scan, et cetera). De regelmaat van poliklinische controles daarna is volledig afhankelijk van hoe het gaat en verschilt per individu. Over het algemeen zijn de poliklinische controles daarna om de 2 tot 4 weken.

Bij non-myeloablatieve voorbehandeling

In principe is de patiënt één week opgenomen (van vrijdag tot vrijdag). Als de patiënt goed in staat is alle medicatie in te nemen, gaat hij of zij naar huis. Het eerstvolgende polikliniekbezoek is maandagochtend (de vijfde dag na transplantatie). Vervolgens volgen wekelijkse poliklinische controles tot ongeveer honderd dagen na transplantatie. In deze periode wordt de ziekte opnieuw geëvalueerd (via beenmergonderzoek, eventueel een CT-scan, et cetera). De regelmaat van poliklinische controles daarna is volledig afhankelijk van hoe het gaat en is sterk individueel bepaald. Over het algemeen zijn de poliklinische controles daarna om de 2 tot 4 weken.

Graft-versus-hostziekte (omgekeerde afstoting)

Een belangrijk mechanisme van het effect van een allogene HCT is het zogenaamde graft-versus-tumoreffect. Door dit mechanisme vallen de afweercellen van de donor de tumorcellen aan (dia 26, 27, 28 en 29). Dit mechanisme is echter niet zo specifiek dat het onderscheid kan maken tussen tumorcellen en gewone cellen. Dit betekent dat behalve tumorcellen ook gezonde cellen van de patiënt kunnen worden aangevallen door afweercellen van de donor. Dit noemt men de graft-versus-hostreactie: de graft (het transplantaat) valt de host (de gastheer) aan.

Er zijn twee vormen van de graft-versus-hostreactie: de acute vorm en de chronische vorm.

Acute graft-versus-hostziekte

Met name de huid, de darmen en de lever zijn gevoelig voor de acute graft-versus-hostreactie. Acute graft-versus-hostziekte van de huid kan zich manifesteren als lichte geïrritieerdheid in de vorm van rode/jeukende huid (vergelijkbaar met zonnebrand), tot ernstige rode/jeukende/pijnlijke huid tot het kapotgaan van de huid met blaarvorming. Acute graft-versus-hostziekte van de darmen kan zich manifesteren als een lichte vorm van diarree tot ernstige, waterdunne diarree (liters!) met krampende buikpijn. Acute graft-versus-hostziekte van de lever uit zich met name in laboratoriumafwijkingen van de lever en kan resulteren in geelzucht.

Als de patiënt een myeloablatieve voorbehandeling heeft gehad, kan de acute graft-versus-hostziekte per definitie alleen plaatsvinden in de eerste honderd dagen na transplantatie. Bij een non-myeloablatieve voorbehandeling kan de acute graft-versus-hostziekte zich ook manifesteren na de eerste honderd dagen.

Als zich in het beloop van de transplantatie klinische verschijnselen voordoen die zouden kunnen passen bij acute graft-versus-hostziekte, wordt altijd overgegaan tot verder onderzoek om de diagnose met behulp van weefselonderzoek vast te kunnen stellen. Dit betekent een huidbiopt, een darmonderzoek met biopten of een leverbiopt.

Als acute-graft-versus-hostziekte optreedt, moet die, afhankelijk van de ernst, behandeld worden. In geval van een beperkte aandoening aan de huid kan worden volstaan met een steroidzalf. Als de situatie ernstiger is, wordt aan de standaard afweeronderdrukkende medicijnen (ciclosporine) prednisolon toegevoegd. Meestal lukt het hiermee de acute graft-versus-hostziekte rustig te krijgen.

De kans op het optreden van een vorm van acute graft-versus-hostziekte is ongeveer 50 procent. De kans op overlijden tijdens het eerste jaar na transplantatie is ongeveer 20 procent. Het overlijden wordt met name veroorzaakt door ernstige acute graft-versus-hostziekte.

Chronische graft-versus-hostziekte

Chronische graft-versus-hostziekte manifesteert zich totaal anders dan de acute vorm. Veelvoorkomende symptomen van chronische graft-versus-hostziekte zijn droge ogen en een droge mond (dia 29). Verder kunnen pigmentveranderingen van de huid en in zeldzame gevallen verstijving van de huid voorkomen.

Chronische graft-versus-hostziekte is meestal de reden dat ciclosporine niet verder geminderd kan worden. Soms is de chronische graft-versus-hostziekte zo hevig dat er juist meer ciclosporine moet worden toegediend en gecombineerd wordt met prednisolon. Als er een behandeling wordt gestart voor chronische graft-versus-hostziekte, is het van belang de afweeronderdrukkende medicijnen zeer langzaam af te bouwen (in jaren). De aanwezigheid van chronische graft-versus-hostziekte verkleint overigens de kans op terugkeer van de oorspronkelijke ziekte.

Ongeveer 70 tot 80 procent van de patiënten ontwikkelt chronische graft-versus-hostziekte. Voor het merendeel is dit ziektebeeld zeer subtiel en is hiermee goed te leven. Wel is het belangrijk zich te realiseren dat in dit geval na de transplantatie de ernstige gevaarlijke ziekte (zoals acute myeloïde leukemie) wordt vervangen door een chronische ziekte (chronische graft-versus-hostziekte). Zoals gezegd heeft chronische graft-versus-hostziekte ook goede kanten, omdat het de kans dat de oorspronkelijke kwaadaardige ziekte terugkomt sterk verkleint.

Afweeronderdrukkende medicijnen

Wil een transplantatie succesvol zijn, dan is het belangrijk dat het transplantaat niet wordt afgestoten. Dit wil zeggen dat cellen van de ontvanger (de patiënt) de cellen van de donor (het transplantaat) niet aanvallen. Tevens is het belangrijk dat omgekeerde afstoting (waarbij cellen van de donor de ontvanger aanvallen) niet of in geringe mate plaatsvindt. Om dit evenwicht te bewaren zijn afweeronderdrukkende medicijnen nodig.

Bij myeloablatieve transplantatie

De afweeronderdrukkende medicijnen die worden gebruikt bij een myeloablatieve transplantatie zijn:

• Methotrexaat

  Dit middel wordt via het infuus toegediend op de eerste dagen na de transplantatie. De belangrijkste bijwerking van methotrexaat is een verergering van de ontsteking in de mond (mucositis).

   
• Ciclosporine (merknaam Neoral)

  Dit middel wordt via het infuus toegediend vanaf dag -1. Als de patiënt opknapt, kan de ciclosporine door middel van capsules worden genomen (en kan het infuus stoppen). De belangrijkste bijwerkingen van ciclosporine zijn nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk, donzige haargroei in het gezicht (soms) en afwijkingen aan de zouten in het bloed. De dosering van ciclosporine wordt gestuurd door de laagste bloedspiegel (de dalspiegel) en door de nierfunctie. Het is daarom van belang dat de ciclosporine pas wordt ingenomen nadat bloed is afgenomen voor bepaling van de dalspiegel. Dit is met name belangrijk tijdens polikliniekbezoeken: de patiënt laat eerst bloed prikken en neemt vervolgens ciclosporine in. Aangezien dit een erg belangrijk medicijn is, moet ciclosporine precies worden ingenomen met tussenpauzen van ongeveer 12 uur (bijvoorbeeld 's ochtens 9 uur en 's avonds 21 uur). Sommige patiënten hebben moeite om de ciclosporinecapsules in te nemen, maar meestal lukt het wel als de ciclosporine wordt ingenomen met chocolademelk.
  In principe wordt geprobeerd na enige tijd de ciclosporine te minderen en te stoppen (af te bouwen), maar dit lukt heel vaak niet. De patiënt moet er dus rekening mee houden dat hij of zij ciclosporine voor lange tijd, in lage dosering, moet gebruiken.

   
• Vanwege de bijwerkingen wordt soms gekozen voor tacrolimus (merknaam Prograft) als vervanger voor ciclosporine.

Bij non-myeloablatieve transplantatie

De afweeronderdrukkende medicijnen die worden gebruikt bij een non-myeloablatieve transplantatie zijn:

• Mycofenolaat mofetil (MMF) (merknaam CellCept)

  Dit middel wordt de eerste maand als tabletten gegeven. De belangrijkste bijwerking van MMF is misselijkheid. Het middel wordt gedoseerd op basis van de laagst mogelijke spiegel in het bloed (de dalspiegel). Het is van belang dat MMF poliklinisch pas wordt ingenomen als er bloed is afgenomen voor het bepalen van de dalspiegel.

   
• Ciclosporine (merknaam Neoral)

  Dit middel wordt via capsules toegediend vanaf dag -3. De belangrijkste bijwerkingen van ciclosporine zijn nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk, donzige haargroei (in het gezicht) en afwijkingen aan de zouten in het bloed. De dosering van ciclosporine wordt gestuurd door de laagst mogelijke spiegel (de dalspiegel) en door de nierfunctie. Het is daarom van belang dat de ciclosporine pas wordt genomen nadat bloed is afgenomen voor bepaling van de dalspiegel. Dit is met name belangrijk tijdens polikliniekbezoeken: de patiënt laat eerst bloed prikken en neemt vervolgens ciclosporine in. Aangezien dit een erg belangrijk medicijn is, moet ciclosporine precies worden ingenomen met tussenpauzen van ongeveer 12 uur (bijvoorbeeld 's ochtens 9 uur en 's avonds 21 uur). Sommige patiënten hebben moeite om de ciclosporinecapsules in te nemen, maar meestal lukt het wel als de ciclosporine wordt ingenomen met chocolademelk.
  In principe wordt geprobeerd de ciclosporine te minderen en te stoppen (af te bouwen), maar dit lukt maar bij een minderheid van de patiënten. De patiënt moet er dus rekening mee houden dat hij of zij ciclosporine voor lange tijd, in lage dosering, moet gebruiken.

   
• Vanwege bijwerkingen wordt soms gekozen voor tacrolimus (merknaam Prograft) als vervanging voor ciclosporine.

Andere medicijnen

In de periode voor en na de transplantatie is er een aantal medicijnen dat de patiënt moet gebruiken. Deze worden hierna besproken.

• Co-trimoxazol (merknaam Bactrimel)

  Hiermee wordt ongeveer 2 tot 3 weken voor de transplantatie gestart in een dosering van tweemaal per dag 960 mg. Het doel is om bepaalde infectiebronnen die aanwezig kunnen zijn vóór de transplantatie alvast aan te pakken. Ten tijde van de voorbehandeling wordt dit middel gestaakt. Het middel wordt hervat op dag +28. De dosering die dan gebruikt wordt is twee opeenvolgende dagen twee keer per dag 960 mg (bijvoorbeeld elke zaterdag en zondag twee keer per dag 960 mg). Hiermee wordt doorgegaan tot 6 maanden na het staken van alle afweeronderdrukkende medicijnen.
  Als een patiënt geen co-trimoxazol verdraagt (bijvoorbeeld vanwege huiduitslag), kan worden overgegaan op één keer per 4 weken Pentamidine-inhalatie.

   
• Ursodeoxycholzuur (merknaam Ursochol)

  Hiermee wordt gestart 2 tot 3 weken voor de transplantatie en dit middel wordt gestaakt 3 maanden na de transplantatie. Ursodeoxycholzuur zorgt ervoor dat gal wateriger wordt, waardoor de galafvloed beter verloopt. Uit onderzoekingen is gebleken dat gebruik van dit middel rond transplantatie het risico op complicaties (met name acute graft-versus-hostziekte) verkleint. Als er sprake is van graft-versus-hostziekte van de lever, wordt de behandeling met ursodeoxycholzuur herstart.

   
• Valaciclovir (merknaam Zelitrex)

  Hiermee wordt gestart bij de opname voor de voorbehandeling. Het doel van valaciclovir is om het optreden van herpesvirusinfecties (koortslippen en/of gordelroos) te voorkomen. Valaciclovir wordt gegeven tot 6 maanden na het staken van alle afweeronderdrukkende medicijnen.

   
• Multivitamine zonder ijzer

  Om ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende vitamines tot zich neemt, krijgt iedere patiënt standaard een vitaminetablet vanaf de start van de voorbehandeling. De indicatie hiervoor is in principe levenslang. Omdat patiënten die een HCT ondergaan meestal een vorm van ijzerstapeling (opeenstapeling van ijzer) hebben en omdat ijzerstapeling schade geeft aan de weefsels, mag de multivitaminetablet geen ijzer bevatten.

   
• Ciprofloxacine (merknaam Ciproxin)

  Dit is een antibioticum dat wordt gegeven in de periode vanaf de voorbehandeling totdat de hoeveelheid witte cellen hersteld is. Dit betreft meestal 2 tot 3 weken. Dit middel wordt herstart bij (veel) prednisongebruik.

   
• Fluconazol (merknaam Diflucan)

  Dit is een antigistmiddel dat wordt gegeven in de periode vanaf de voorbehandeling totdat de hoeveelheid witte cellen hersteld is. Dit betreft meestal 2 tot 3 weken. Ook dit middel wordt herstart bij (veel) prednisongebruik.

   
• Amoxicilline

  Dit is een antibioticum dat alleen gegeven wordt als er prednison wordt gegeven.

   
• Prednison

  Prednison is een afweeronderdrukkend geneesmiddel. In geval van graft-versus-hostziekte is dit meest geschikte medicijn. Afhankelijk van het type graft-versus-hostziekte wordt prednison voorgeschreven in verschillende doseringen en tijdsduur. De belangrijkste bijwerkingen van prednison zijn: vollemaansgezicht, verhoging van de bloedsuikerwaarden, hoge bloeddruk, botontkalking, actiever worden, slechter slapen en afname van spierkracht.

   

Infecties

Naast de graft-versus-hostziekte zijn infectieuze complicaties het grote probleem van allogene HCT.

Virusinfecties

De belangrijkste virusinfectie die kan optreden is de Cytomegalovirus (CMV)-infectie. De meerderheid van patiënten en donoren heeft ooit een CMV-infectie gehad. Deze infectie wordt vervolgens levenslang onder controle gehouden door ons afweersysteem. Als echter het afweersysteem wordt onderdrukt (door bijvoorbeeld medicatie), kan het virus opnieuw de kop opsteken. Dit wordt ook wel 'reactivatie' genoemd. Dit kan resulteren in CMV-ziekte (zoals longontsteking en darmontsteking). Daarom wordt tijdens de opname en bij elk polikliniekbezoek regelmatig gekeken of er aanwijzingen zijn voor reactivatie van het virus. Als dit zo is, nog zonder dat dit klachten geeft, wordt gestart met medicatie (valganciclovir [tabletten; merknaam Valcyte] of ganciclovir [via infuus]) om het virus te onderdrukken. Door de frequente, nauwkeurige controle en de aanwezigheid van effectieve medicijnen tegen dit virus komt CMV-ziekte in de praktijk nauwelijks meer voor.

Verder wordt valaciclovir voorgeschreven om een koortslip of gordelroos te voorkomen. Dit dient men te gebruiken tot minimaal 6 maanden na het staken van alle afweeronderdrukkende medicijnen.

Bacteriële infecties

Bij myeloablatieve voorbehandeling is er een grote kans op bacteriële infecties totdat de waarden van de afweercellen weer redelijk zijn hersteld. Daarom worden preventief antibiotica gegeven. Ook bij non-myeloablatieve voorbehandeling worden preventief antibiotica gegeven.

Als de patiënt prednisolon gebruikt (tegen acute of chronische graft-versus-hostziekte), is er een toegenomen kans op bacteriële infecties. Daarom worden in die situaties altijd preventief antibiotica gegeven.

Gist- of schimmelinfecties

Bij myeloablatieve voorbehandeling kan een patiënt een gist- of schimmelinfectie ontwikkelen. Ter preventie van gistinfecties wordt fluconazol gegeven in de periode tussen voorbehandeling en herstel van de witte bloedcellen. Met name als er veel afweeronderdrukkende medicijnen worden gebruikt, bijvoorbeeld ten tijde van acute graft-versus-hostziekte, is een patiënt vatbaar voor het ontwikkelen van gist- en/of schimmelinfecties.

Leefregels

Hygiëne

Het is belangrijk te zorgen voor een goede persoonlijke hygiëne, dus een goede toilethygiëne en mondhygiëne. Met name in de periode van intensieve voorbehandeling is dit heel belangrijk.

Dieet

Zolang de patiënt afweeronderdrukkende medicijnen gebruikt, mag deze geen rauwe producten eten. Dus geen ongepasteuriseerde melkproducten (veel Franse kaassoorten zijn gemaakt van rauwe melk), geen niet-doorbakken vlees (dus geen filet americain, geen niet-doorbakken biefstuk, goed oppassen bij het barbecueën), geen rauwkost en alleen geschild fruit. Restaurants zijn niet verboden, als maar goed rekening gehouden wordt met het bovenstaande. Op de afdeling geven de verpleegkundigen hier uitgebreid informatie over.

Zon

De patiënt moet de rest van diens leven voorzichtig zijn met de zon. Verbranding van de huid brengt schade toe aan huidcellen, wat vervolgens het afweersysteem activeert om die schade op te ruimen. Deze reactie kan een graft-versus-hostreactie uitlokken. Daarom moet men altijd voorzichtig zijn met zonlicht. Dit betekent dat men een zonnebrandcrème moet gebruiken met maximale beschermingsfactor en bij voorkeur een hoed of pet draagt wanneer men in de zon is. Het is zeker niet gewenst om te zonnen, dus om zich langdurig in de felle zon te begeven.

Alcohol

Net zoals zonlicht schade aan de huid kan aanbrengen, wat vervolgens een graft-versus-hostreactie kan uitlokken, kan alcohol schade aan de lever aanrichten en zo ook een graft-versus-hostreactie uitlokken. Geadviseerd wordt om niet meer dan één alcoholische consumptie per dag te gebruiken.

Roken

In de eerste plaats is roken slecht voor iedereen. Voor mensen die een transplantatie hebben ondergaan, is het echter extra schadelijk om te roken. Daarom dient de patiënt niet te roken.

Mensenmenigte

Vanwege het infectierisico is het met name de eerste drie maanden na transplantatie verstandig om grote mensenmassa's te mijden. In de periode daarna is het verstandig om direct contact met zieke mensen te vermijden omdat de patiënt nog steeds vatbaar is voor infecties.

Seksualiteit en anticonceptie

Medisch gezien is het niet nodig om seksueel contact te vermijden. Door bijwerkingen van de chemotherapie en het gebruik van overige medicijnen kan de zin in vrijen echter verminderd zijn. De behoefte aan tederheid en knuffelen kan juist toenemen.

Zoals de graft-versus-hostziekte een droge mond kan geven, kan het ook resulteren in een droge vagina, zeker wanneer een totale lichaamsbestraling heeft plaatsgevonden en er ook nog een vroegtijdige overgang is ontstaan. Is vrijen pijnlijk door een droge vagina, dan kan een glijcrème uitkomst bieden. Een glijcrème als Sensilube is te koop bij drogist of apotheek. Ook kan het bij een vroegtijdig ingetreden overgang zinvol zijn om – in overleg met de huisarts of gynaecoloog – plaatselijk een vaginale zetpil met het hormoon oestrogeen (Synapauze) te gebruiken.

Zolang het niet zeker is of de behandeling onvruchtbaarheid heeft veroorzaakt, blijft het raadzaam voorbehoedsmiddelen te gebruiken. Het is belangrijk problemen op dit gebied te bespreken met een arts of verpleegkundige.

Algemeen

Ondanks de bovengenoemde adviezen is het van belang te leven. Men wordt uitdrukkelijk geadviseerd om zo veel mogelijk te bewegen, actief te zijn en dingen te ondernemen.

Late gevolgen

De belangrijkste gevolgen van de transplantatieprocedure op lange termijn hangen samen met de voorbehandeling. Een myeloablatieve voorbehandeling leidt bijna altijd tot onvruchtbaarheid, maar dit is niet in alle gevallen zo. Na de transplantatie worden de hormoonspiegels van de geslachtshormonen gecontroleerd en worden zo nodig hormonen bijgegeven.

De totale lichaamsbestraling in hoge dosering zoals die wordt gegeven tijdens de myeloablatieve voorbehandeling, kan resulteren in een vertraagde schildklierwerking. Dit wordt regelmatig gecontroleerd en zo nodig wordt schildklierhormoon bijgegeven.

Voor meer informatie, zie Late complicaties als gevolg van chemotherapie of radiotherapie.

Vaccinatie

Een jaar na de transplantatie krijgt de ontvanger opnieuw vaccinaties, te weten: DTP, Hib, Neisvac C, Prevenar en influenzavaccin. Een maand na de eerste vaccinatie krijgt de patiënt nogmaals een DTP- en pneumovaxvaccinatie en zeven maanden na de eerste vaccinatie volgt nogmaals een DTP-vaccinatie. Er bestaat een indicatie voor een jaarlijkse influenzavaccinatie ('griepspuit'). Deze geldt ook voor personen die samenleven met de patiënt (gezin).

Bij reizen naar exotische gebieden moeten extra beschermende maatregelen worden genomen betreffende vaccinaties en malariaprofylaxe. Hiervoor dient men ruim tevoren contact op te nemen met de behandelend hematoloog. Deze kan besluiten de patiënt nog te laten adviseren door de infectiespecialist.

Kosten

De ziektekostenverzekering van de patiënt (ontvanger) vergoedt alle kosten voor de allogene HCT. Dit betreft ook de kosten van de donorkeuring, G-CSF, eventueel hotelverblijf van de donor, et cetera.

Privacy

De gegevens met betrekking tot de transplantatie worden vastgelegd en kunnen gebruikt worden voor eventuele onderzoeken in de toekomst. Ook de gegevens van de donor worden vastgelegd. De gegevens van de donor zijn niet te herleiden tot de donor. Het doel van het vastleggen van gegevens is het waarborgen van kwaliteit.

Informed consent

In het traject voor HCT zullen de behandelend arts, de hematoloog die betrokken is bij de transplantatie en de transplantatieverpleegkundige uitgebreid met de patiënt praten. Als deze een gefundeerde beslissing heeft kunnen nemen met betrekking tot vervolgbehandeling met een allogene HCT, dan zal hem of haar worden gevraagd een informed-consentformulier te tekenen. Door het tekenen van dit formulier geeft de patiënt aan goed geïnformeerd te zijn en in te stemmen met een allogene HCT.

Patiëntenvereniging

Er is een zeer actieve patiëntenvereniging voor stamceltransplantatiepatiënten:

Contactgroep SCT
Per adres: IKA
Postbus 9236
1006 AE Amsterdam
www.kankerpatient.nl/sct

Daarnaast is er voor patiënten die de behandeling achter de rug hebben en moeite hebben de draad weer op te pakken, de mogelijkheid gebruik te maken van het revalidatieprogramma Herstel & Balans. Dit programma is op zestig locaties in Nederland beschikbaar, onder meer ook in het UMCG, via het Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord. Dit programma is gericht op het verminderen van klachten zoals vermoeidheid, pijn, angst en neerslachtigheid. Daardoor verbetert de kwaliteit van leven.

Een (ex-)patiënt kan aan Herstel & Balans deelnemen nadat de behandelingen tegen kanker zijn afgerond. Bij de start van de revalidatie moet de conditie zodanig zijn dat de persoon zich redelijk kan bewegen en aan het groepsprogramma kan deelnemen. De arts kan de patiënt verwijzen naar Herstel & Balans als de behandeling is afgerond en de kans op herstel aannemelijk is.

Veel zorgverzekeraars vergoeden de revalidatie via de aanvullende verzekering. De adressen (en ook een voorlichtingsfilm) zijn te vinden op www.herstelenbalans.nl.

Nazorg: Het Behouden Huys

Het valt niet altijd mee om met een ziekte als kanker om te gaan. Er komt verschrikkelijk veel op je af. Eerst de klap van de diagnose, dan de vaak ingrijpende medische behandelingen. En hoe verder daarna? Hoe ga je bijvoorbeeld om met een veranderd lichaam, met vermoeidheid of een onzeker levensperspectief? Het kan daarom heel wenselijk zijn om na(ast) de medische zorg gebruik te maken van extra ondersteuning door Het Behouden Huys.

Het Behouden Huys is gelegen op het prachtige landgoed De Vijverberg te Haren. Het is een bijzondere plek waar kankerpatiënten en hun naasten onder professionele en vooral ook betrokken begeleiding stil kunnen staan bij de lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van hun ziekte. Er is begeleiding mogelijk voor iedereen, ongeacht de leeftijd, ziektefase, prognose of het stadium van het ziekteproces.

Wilt u meer weten, zie dan: www.behoudenhuys.nl.