• Register
• Verklarende woordenlijst
•  
• PowerPoint-bestand
• Mail deze pagina
• Printversie
• Hematologie-protocollen

Chronisch myeloïde leukemie (CML)

Oorsprong van de ziekte en symptomen

Chronisch myeloïde leukemie (CML) is een kwaadaardige ziekte van het bloed waarbij een toename is opgetreden van vooral de witte bloedcellen, maar ook de andere cellijnen kunnen bij dit ziektebeeld betrokken zijn. De oorzaak van CML is niet bekend, behalve dat er in zeldzame gevallen een relatie met hoge dosis radioactieve straling is gevonden. Na de atoombommen op Japan is namelijk een toename van CML waargenomen.

Het is een zeer zeldzame vorm van leukemie. In Nederland wordt de diagnose bij circa 200 tot 250 nieuwe patiënten gesteld, dat wil zeggen bij 14 per 1 miljoen inwoners. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is zo'n 50 tot 60 jaar. CML kan echter ook op jongere leeftijd voorkomen, zelfs in zeldzame gevallen al op de kinderleeftijd (dia 2).

CML ontstaat in het beenmerg (zie ook Beenmergonderzoek). Het beenmerg is de plaats waar de normale bloedaanmaak plaatsvindt, zoals de rode cellen (nodig voor zuurstoftransport; een tekort geeft bloedarmoede), witte cellen (leukocyten genaamd, een hele diversiteit aan soorten, en nodig voor de afweer tegen bacteriën, virussen en andere infectiebronnen) en bloedplaatjes (trombocyten genaamd, nodig voor de bloedstolling).

In het geval van CML is ergens in de vroegste stamcel een fout opgetreden waardoor de cellen harder en vaker gaan delen, maar wel blijven uitrijpen. Het resultaat is een toename van vooral de witte cellen, zowel in het bloed als in het beenmerg, met daarbij vaak ook een toename van de bloedplaatjes. Soms is het aantal cellen zo sterk toegenomen dat een buis bloed die is blijven staan, wit wordt. Daarvandaan komt ook de naam leukemie (letterlijk vertaald 'wit bloed'). Naarmate het aantal cellen toeneemt, zal ook de milt gaan opzetten. De miltvergroting kan leiden tot een zwaar of pijnlijk gevoel links in de bovenbuik (dia 5).

Het bijzondere van het ziektebeeld is dat de toegenomen witte bloedcellen en bloedplaatjes wel normaal blijven functioneren, ook al zijn ze afwijkend en onderdeel van de ziekte. Dit verklaart ook waarom CML-patiënten vergeleken met patiënten met acute leukemie betrekkelijk weinig klachten kunnen hebben. Soms is er moeheid of pijn in de botten door de sterke beenmerggroei van binnen, en de vergrote milt kan klachten veroorzaken (dia 4). Bij een groot deel van de CML-patiënten wordt de diagnose echter bij toeval gevonden, bijvoorbeeld tijdens een routine bloedonderzoek verricht voor een keuring.

Een bijzondere afwijking bij CML: het Philadelphia-chromosoom

Bij alle vormen van CML is in de vroegste stamcel in het beenmerg een fout ontstaan. Twee chromosomen (de nummers 9 en 22) zijn bij de celdeling gebroken en verkeerd aan elkaar geplakt (translocatie), waardoor nieuwe stukjes naast elkaar zijn komen te liggen (dia 8 en dia 9). Het resultaat is een te kort chromosoom 22 en een te lang chromosoom 9 (dia 11). Dit nieuwe chromosoomproduct (BCR-ABL-gen) maakt een bepaald eiwit dat de witte-bloedcelvoorlopers sterk stimuleert, waardoor deze vaker delen en minder gauw dood gaan. Het resultaat is daardoor een sterke toename van witte cellen, die nog wel normaal uitgerijpt zijn.

De afwijking aan het chromosoom werd in 1960 vastgesteld door Dr. Peter Nowell en Dr. David Hungerford, twee wetenschappers van de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia in de Verenigde Staten van Amerika (dia 10). Voor deze ontdekking kregen zij de Nobelprijs. Zij gaven dit foute chromosoom 22 de naam 'Philadelphia-chromosoom', naar de stad waar het was ontdekt. Soms wordt dit chromosoom verkort aangeduid als 'Ph-chromosoom'.

Voor alle duidelijkheid: deze chromosoomafwijking is tijdens het leven ontstaan, is alleen maar aanwezig in de leukemiecellen en is per definitie dus niet erfelijk en kan ook niet aan het nageslacht doorgegeven worden.

Het foute chromosoom 22: het Philadelphia-chromosoom

Hoe wordt CML aangetoond?

De diagnose CML wordt aangetoond door middel van bloed- en beenmergonderzoek. Bij het bloedonderzoek vallen de verhoogde witte bloedcellen op. Wanneer deze onder de microscoop worden beoordeeld, is er bijna altijd een karakteristiek patroon te herkennen met allerlei verschillende typen witte bloedcellen van verschillende rijpheid. Het beenmergonderzoek laat ook de toename van witte cellen zien. Het beenmerg bevat veel meer cellen dan normaal. De toegenomen celgroei kan de botpijn verklaren. Immers, beenmerg bevindt zich in de mergholten in de botten. Bij groei in het beenmerg zal er van binnen uit druk ontstaan in deze mergholtes.

Voor de definitieve diagnose CML is chromosomenonderzoek nodig om het karakteristieke Philadelphia-chromosoom aan te tonen. Naast chromosomenonderzoek kan de chromosoombreuk met het nieuwe eiwit ook met moderne andere technieken vastgesteld worden, de zogenaamde PCR-methode (dia 12). Deze techniek is erg belangrijk om na behandeling van de CML aan te tonen of er nog restziekte aanwezig is.

Natuurlijk beloop van CML (zonder behandeling)

De ziekte blijkt een aantal fasen te doorlopen (dia 13). De eerste jaren is het beeld rustig; deze fase wordt chronische fase CML genoemd. Na ongeveer drie tot vier jaar wordt het beeld onrustiger doordat er in de CML-stamcellen nieuwe afwijkingen bijkomen. Daardoor gaat de ziekte zich meer gedragen richting acute leukemie. Na een overgangsfase van meestal enkele maanden (acceleratiefase) ontstaat de zogenaamde blastencrise, waarbij het beeld sterk doet denken aan dat van acute leukemie.

De meeste patiënten blijken bij het vaststellen van de ziekte in de chronische fase te verkeren, maar een enkele keer komt het toch voor dat de CML al verder gevorderd is en zich presenteert in de acceleratiefase of zelfs blastencrise. In dat geval krijgen patiënten een behandeling zoals ook bij acute leukemie gegeven wordt, maar de resultaten zijn helaas veel minder goed dan die bij nieuw ontstane acute leukemie.

Therapie van CML

Er is de laatste jaren een spectaculaire verbetering opgetreden in de behandelingsresultaten. Tot ongeveer vijf tot tien jaar geleden was het gebruikelijk CML-patiënten te behandelen met chemotherapie en alfa-interferoninjecties. Deze therapie werkte levensverlengend, maar had veel bijwerkingen. Bij de meerderheid van de patiënten ontstond uiteindelijk toch een blastencrise die tot de dood leidde (dia 14).

Een alternatieve behandeling bestond dan ook uit stamceltransplantatie, waarbij de CML zo radicaal mogelijk uitgeschakeld werd, gevolgd door teruggave van gezonde bloedvormende stamcellen, bij voorkeur van een broer of zus. Ook deze behandeling ging (en gaat) met veel bijwerkingen gepaard.

Sinds de ontdekking van het resultaat van het Philadelphia-chromosoom, namelijk het ontstaan van een nieuw stukje chromosoom dat een nieuw eiwit vormt, is de therapie radicaal veranderd. Vanuit de farmaceutische industrie is een blokkerend medicijn ontwikkeld dat specifiek dit nieuwe eiwitproduct (een tyrosinekinase) kan remmen. Remming hiervan resulteert vervolgens in het afsterven van de CML-cellen en dus in het verdwijnen van de ziekte. Een voorbeeld van zo'n blokkerend medicijn is imatinib (Glivec).

Een nieuw eiwit (kinase) bevordert de celgroei

Alle nieuwe patiënten met CML zullen dan ook nu met imatinib behandeld worden. Bij de grote meerderheid zal vervolgens in de loop der maanden alle ziekteactiviteit verdwijnen. Bij een minderheid kan in de loop der jaren (doordat de achtergebleven CML-cellen heel slim gaan veranderen, waardoor imatinib niet meer goed 'pakt') de CML-activiteit weer terugkomen. Aangezien er inmiddels alweer nieuwe (zogenaamde tweede generatie) kinaseblokkers gemaakt zijn, zullen die medicijnen aangeboden worden.

Is het dan een happy end voor patiënten met CML?

Ja en nee. Vergeleken met zo'n tien tot twintig jaar terug is het ziektebeloop onherkenbaar veranderd en zijn de resultaten wonderbaarlijk verbeterd. Zelden heeft een nieuwe ontdekking zoals de chromosoomafwijkingen zo'n impact gehad op de therapieontwikkeling en verbeterde overleving van patiënten. Toch zijn we er nog niet. Zo lang niet alle CML-patiënten een volledige verbetering met verdwijnen van de ziekte vertonen, is er reden tot verder onderzoek. Zo wordt in Nederland bijvoorbeeld onderzocht of het zin heeft de imatinib te combineren met een celdodend medicijn (cytarabine), om te zien of de resultaten nog verder kunnen verbeteren. Een ander probleem is dat sommige patiënten imatinib niet goed verdragen of dat er in de loop der jaren resistentie optreedt, door veranderingen in de CML-cellen. Zware behandelingen zoals stamceltransplantatie zullen daarom toch achter de hand gehouden moeten worden voor CML-patiënten bij wie de imatinib-behandeling faalt.

Hulp en ondersteuning

Veel patiënten hebben baat bij contact met de patiëntenvereniging:

Stichting contactgroep Leukemie
Postbus 8152
3503 RD Utrecht
030-2916091
www.kankerpatient.nl

Deze vereniging zet zich in voor alle patiënten met leukemie, zowel acute leukemie als ook de verschillende vormen van chronische leukemie.