Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme

Datum laatste herziening: 07-04-2010

Inleiding

Post splenectomie sepsis, OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection) is een risico bij patiënten zonder of met een disfunctionele milt. Hierbij moet worden gedacht aan de volgende groepen patiënten:

• status na splenectomie (b.v. Sferocytose, Hodgkin lymfoom, idiopatische thrombocytopenische purpura, auto-immuun hemolytische anemie trauma);
• patiënten die op de milt bestraald zijn (STNI bestraling Hodgkin);
• disfunctionele milt (sikkelcelziekte, stamceltransplantatie).

Het absolute risico op een OPSI is 1-2%, 25 maal hoger dan bij patiënten met een functionele milt. De mortaliteitskans is zelfs 75 maal hoger. Het gaat daarbij met name om de volgende gekapselde bacteriën waarbij een snelle B-cel respons noodzakelijk is voor de productie van opsoniserende antistoffen:

• Streptococcus pneumoniae, verschillende serogroepen (pneumokokken)
• Haemophilus influenzae type B
• Neisseria meningitidis, verschillende serogroepen (meningokokken)

Patiënten lopen ook een extra risico bij infectie met malaria en babesiose. In zeldzame gevallen, vooral na hondenbeten, kunnen ook ernstige infecties met Capnocytophaga canimorsus optreden.

Profylaxe

De profylaxe bij volwassenen zonder of met een disfunctionele milt bestaat uit drie pijlers:

1. patiënteninformatie;
2. vaccinatie;
3. antibiotische profylaxe.

1. Patiënteninformatie

Patiënt en ook de huisarts dienen goed te worden geïnformeerd over het infectierisico. Ook na vaccinatie blijft dit risico verhoogd. Patiënten dienen dan ook geïnformeerd te worden over de beperkingen van vaccinatie om te voorkomen dat ten onrechte een te groot gevoel van veiligheid ontstaat. Uit onderzoek blijkt dat veel patiënten maar ook hun huisarts onvoldoende op de hoogte zijn en blijven. Herhaling van deze informatie op gezette tijden (tijdens pk controles) en in ontslagbrieven aan de huisarts is gewenst. Een schriftelijke informatie voor de patiënt zelf verdient aanbeveling (zie Patiënteninformatie)

2. Vaccinatie

Vaccins en immuunrespons

Polysacharidevaccins bestaan in principe uit de kapselsachariden van één of meerdere typen bacteriën. Zij geven kortdurende bescherming omdat ze thymus-onafhankelijke antigenen zijn en geen of nauwelijks een immunologisch geheugen opbouwen. Bij jonge kinderen (< 2 jaar) wordt er moeilijk een immuunrespons tegen deze polysacharide-antigenen opgewekt. Vaccinaties met polysacharidevaccins moeten regelmatig herhaald worden. Vaccinatie geeft 80%-90% bescherming.
Polysacharidevaccins zijn: Pneumovax 23 gericht tegen 23 verschillende pneumokokken-serotypes; Meningovax gericht tegen meningokokken serogroepen A en C; Mencevax gericht tegen meningokokken serogroepen A, C, Y, W-135.

Conjugaatvaccins bestaan uit een polysacharide deel dat chemisch gekoppeld is aan een dragereiwit. Het polysacharide deel zorgt voor de specifieke respons (antilichamen gericht tegen de kapselsachariden van de bacterie) en het dragereiwit zorgt voor een T-celrespons en een immunologisch geheugen. De conjugaatvaccins worden chemisch gesynthetiseerd en zijn tegen één serogroep gericht. Conjugaatvaccins kunnen gecombineerd (gemengd) worden tot een polyvalent vaccin. Na een volledige vaccinatie met een conjugaatvaccin gaat men vooralsnog uit van levenslange bescherming. Vaccinatie geeft 95% bescherming. Dit betreft dan slechts de serotypes welke in het betreffende conjugaatvaccin zitten. Voor pneumococcen biedt dit onvoldoende dekking (zie ook verderop).
Conjugaatvaccins zijn: Prevenar, het 7-valente conjugaat pneumokokkenvaccin; NeisVac-C gericht tegen meningokokken van serogroep C; Act-Hib gericht tegen H. influenzae type B.

Aanbevolen vaccinaties

De volgende vaccinaties worden aanbevolen:

1. Pneumokokkenvaccinatie. Dit kan de kans op OPSI verkleinen, doch niet wegnemen.
   • 23 polysacharidevaccin (PS23) (Pneumovax 23) minimaal 2 weken voor splenectomie. Vaccinatie na splenectomie is minder effectief, doch dient zeker plaats te vinden indien dit nog niet is gebeurd. Herhaling van vaccinatie met PS23 elke 5 jaar, bij kinderen jonger dan 10 jaar elke 3 jaar herhalen. Een andere mogelijkheid is om revaccinatie te doen op geleide van antistoftiters.
   • Het meer immunogene 7-valente conjugaat pneumokokkenvaccin (PVC7) (Prevenar) heeft een beperkt serogroep-repertoire. Dit vaccin wordt toegepast bij kinderen onder 2 jaar, en na allogene stamceltransplantatie in tandem met een latere PS23 vaccinatie, omdat bij deze groepen de respons op PS23 vaccin niet optimaal is. Over de plaats van het PVC7 vaccin in combinatie met het PS23 bij patiënten met hypo- of asplenie zijn nog onvoldoende gegevens. Gebruik van het PVC7 vaccin kan worden overwogen bij patiënten met onvoldoende IgG -antistofrespons na vaccinatie met het PS23 vaccin.
2. Haemophilus influenzae type B: Haemophilus influenzae type B (Act-Hib vaccin) voor patiënten die niet als kind tevoren zijn gevaccineerd. Er zijn geen data die een noodzaak tot revaccinatie ondersteunen.
3. Meningokokken.

   Meningokokkengroepen
   Er zijn verschillende serogroepen meningokokken, waarvan A, B en C de belangrijkste zijn in Nederland. De incidentie van serogroep A meningokokken is laag in ons land (< 2%) maar endemisch in andere gebieden in de wereld. Groep B komt het meest voor (60%) en er is een toename in serogroep C. Mortaliteit t.g.v. meningokokkeninfectie is 10%. Voor de serogroepen A en C bestaan vaccins, voor serogroep B niet. Er zijn verschillende soorten vaccins tegen meningokokkeninfecties beschikbaar. Conjugaat meningokokkenvaccin C (NeisVac-C) is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en behoort tegenwoordig tot de standaardvaccinatie bij kinderen. Het polysacharide meningokokkenvaccin A en C (Meningovax) dat wordt gegeven aan reizigers naar endemische gebieden is kortwerkend, evenals het polysacharide meningokokkenvaccin dat de serogroepen A, C, Y en W-135 (Mencevax) bevat.

   • Volwassenen en kinderen, die nog niet eerder zijn gevaccineerd: conjugaat vaccin C (NeisVac-C).
   • Volwassenen, die eerder met het polysacharide vaccin A en C geïmmuniseerd zijn: "inhaal"-vaccinatie met het conjugaat vaccin C (NeisVac-C).
   • Bij reizen naar endemische gebieden waar naast C andere serogroepen circuleren ("meningitis belt" van sub-Sahara Afrika, Saoedi Arabië, Mekkagangers) in overleg met GGD:
     • Quadrivalente polysacharide vaccin A,C,Y, W-135 (Mencevax). Dit geldt dus ook voor patiënten die eerder alleen met het conjugaat meningokokkenvaccin C gevaccineerd zijn.
     • Mocht de patiënt voor de reis alleen gevaccineerd zijn met het polysacharide vaccin A en C (Meningovax), en nog niet de "inhaal"-vaccinatie met het conjugaat meningokokkenvaccin C (NeisVac-C) gekregen hebben, dan: quadrivalente polysacharide meningokokkenvaccin A, C, Y, en W-135 (Mencevax) gevolgd door "inhaal"-vaccinatie met het conjugaat meningokokkenvaccin C (NeisVac-C) 6 maanden daarna.
4. Influenzavirus: jaarlijkse influenzavaccinatie.

3. Antibiotische profylaxe

Patiënten dienen te beschikken over een antibiotica-noodpakket dat zij terstond bij het optreden van koorts kunnen aanspreken. Dit noodpakket dient "op zak" te worden meegenomen. Ter dekking tegen pneumokokken en vooral tegen penicillinase producerende Haemophilus influenzae type B wordt geadviseerd:

• Amoxycilline/clavulaanzuur (Augmentin®) 500/125 mg 4 dd in te nemen bij koorts > 38.5 °C of anderszins bij plotseling ernstig onwelbevinden en/of verdenking op een infectie.
• Bij overgevoeligheid voor penicilline: moxyfloxacin 1 dd 400 mg of claritromycine 2dd 500 mg.
• Bij honden- of kattenbeten (wondtoilet!): clindamycine 3dd 600 mg +ciprofloxacin 2dd 500 mg.
• Behandelduur 5 dagen, uiteraard afhankelijk symptomatologie.

Bij koorts uit de tropen moet uiteraard malaria door middel van bloedonderzoek uitgesloten worden.

Literatuur

• Brigden, ML, Detection, Education and Management of the Asplenic or hyposplenic patient. Am Family Physician 2001; 63, 499-506.
• Harji, DP et al., Immunoprophylaxis in asplenic patients. Int J Surg; 2009; 7:421-3.
• Kroon & Van Dissel. Syllabus Boerhaave commissie 2003, www.boerhaave-commissie.nl/syllabus/.
• Meerdere auteurs. Ned Tijdschr Geneeskund 2003; 147 pp. 425, 437, 450, 454, 1141-1143.
• Newland, A., D. Provan, and S. Myint, Preventing severe infection after splenectomy, BMJ 2005; 331(7514): 417-418.
• Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996; 312:430-4. Update BMJ 2001. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/312/7028/4[...] .