Langerhanscel histiocytose (LCH)

Datum laatste herziening: 23-08-2010

Inleiding

Histiocytaire aandoeningen zijn zeer zeldzaam (incidentie bij volwassenen minder dan 5 per miljoen) en hematologen worden er maar incidenteel mee geconfronteerd. Hieronder volgen enkele globale adviezen voor diagnostiek en therapie, waarbij de tekst beperkt is in de zorg voor volwassenen. Voor details wordt verwezen naar specifieke websites, met name van de Histiocyte Society met hun jarenlange trial-ervaring, en reviews.

Langerhanscel histiocytose

Infiltraten van clonaal prolifererende Langerhanscellen met lymfocyten, eosinofielen en normale histiocyten, welke op elke leeftijd kunnen voorkomen, het meest op de kinderleeftijd.

Synoniemen: Histiocytosis X, eosinofiel granuloom (als solitair), Hand-Schüller-Christian disease (als multipel), Letterer-Siwe disease (als gedissimineerd of in inwendige organen).

Meest voorkomende solitaire lokalisaties zijn: bot met omgevende weke delen (vooral schedel, maar ook femur, wervels, bekken, ribben), en minder vaak lymfklieren, huid of long. Bij schedel- en aangezichtsbot betrokkenheid moet men bedacht zijn op diabetes insipidus door infiltratie van de hypothalamus-hypofyse-as.

Meest voorkomende multifocale lokalisaties zijn: botten met omgevende weke delen.

Bij gedissemineerde ziekte is er betrokkenheid van huid, bot, lever, milt en beenmerg.

Stadiëring en diagnostiek Langhanscel histiocytose

De Langerhanscel Society (zie http://www.histiocytesociety.org) maakt van meet af onderscheid tussen

1. 'single system' ziekte (één type orgaan: huid, bot, skelet)
2. 'multisystem' ziekte, al dan niet met betrokkenheid van risico-organen (lever, milt, long, beenmerg)
3. geïsoleerde long-ziekte

Definitie orgaanbetrokkenheid (zie Komp et al, Cancer 1981)

Diagnostiek

• Pathologie: biopt aangedane lesie(s) met gerichte immunohistochemie (CD1a, S100 eiwit)
• X-skelet en skeletscan (evt PET scan)
• X-thorax
• bloedbeeld, lever- en nierfunctie, stolling, urine osmol. gericht op diabetes insipidus (bij schedellok.)
• op indicatie:
  1. longfunctie, HR-CT en BAL (afw X-thorax, klachten)
  2. beenmergbiopt (cytopenie)
  3. dunnedarm foto's en biopten (diarree, malabsorptie)
  4. leverbiopt (leverfunctiestoornissen)
  5. MRI hersenen (hormonale, visuele of neurologische afwijkingen)
  6. KNO + audiogram (gehoorsproblemen, afscheiding)
  7. X-gebit, consult kaakchirurgie (orale lesies)
  8. gynaecologisch onderzoek (vaginale afwijkingen, afscheiding)

Therapie Langerhanscel histiocytose

1. Single system ziekte

Vaak geen therapie nodig, zeker niet als het om een geïsoleerde bothaard gaat in een niet-dragend deel van het skelet. Er is wél therapie nodig bij:

1. multifocale bothaarden
2. Wervellesies met wekedelen betrokkenheid die wervelkanaalcompressie kunnen geven
3. CNS-risico: betrokkenheid van aangezichtsbotten, voorste en middelste fossa met doorgroei intracranieel.

Inductietherapie

• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), 4 weken achtereen, gevolgd door 2 weken tapering
• Vinblastine 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v., dag 1, 8, 15, 22, 29 en 36.

Maintenance therapie

Start op dag 43. Totale duur 6 maanden.

• 6-mercaptopurine: 30 mg/m² (maximaal 50 mg), dagelijks tot einde behandeling
• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), dag 1-5, elke 3 weken tot einde behandeling
• Vinblastine: 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v. dag 1, elke 3 weken tot einde behandeling. Mag pas starten 3 weken ná laatste vinblastine-injectie van de inductietherapie.

2a. Multisystem ziekte – LOW RISK

(geen betrokkenheid risico-organen, zoals lever, milt, beenmerg, long)

Zelfde schema als Single system ziekte:

Inductietherapie

• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), 4 weken achtereen, gevolgd door 2 weken tapering
• Vinblastine 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v., dag 1, 8, 15, 22, 29 en 36.

Als response na 6 weken^#, continueren met:

Maintenance therapie

Start op dag 43. Totale duur 6 maanden.

• 6-mercaptopurine: 30 mg/m² (maximaal 50 mg), dagelijks tot einde behandeling
• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), dag 1-5, elke 3 weken tot einde behandeling
• Vinblastine: 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v. dag 1, elke 3 weken tot einde behandeling. Mag pas starten 3 weken ná laatste vinblastine-injectie van de inductietherapie.

2b. Multisystem ziekte – HIGH RISK

(wel betrokkenheid risico-organen, zoals lever, milt, beenmerg, long)

NB: onderstaand schema is gebaseerd op studies bij kinderen (zie Gadner et al, Blood 2008), welke suggereren dat toevoegen van etoposide de responsen en overleving verbeteren. Trialdata bij volwassenen zijn er nog niet.

Inductietherapie

• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), 4 weken achtereen, gevolgd door 2 weken tapering
• Vinblastine 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v., dag 1, 8, 15, 22, 29 en 36.
• Etoposide 150 mg/m², i.v. in 1-uurs infuus, dag 1, 8, 15, 22, 29 en 36.

Als response na 6 weken^#, continueren met:

Maintenance therapie

Start op dag 43. Totale duur 6* maanden.

• 6-mercaptopurine: 30 mg/m² (maximaal 50 mg), dagelijks tot einde behandeling
• Prednison: 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg), dag 1-5, elke 3 weken tot einde behandeling
• Vinblastine: 6 mg/m² (maximaal 10 mg), bolus i.v. dag 1, elke 3 weken tot einde behandeling. Mag pas starten 3 weken ná laatste vinblastine-injectie van de inductietherapie.
• Etoposide 150 mg/m², i.v. in 1-uurs infuus, elke 3 weken tot einde behandeling. Mag pas starten 3 weken ná laatste etoposide-injectie van de inductietherapie.

* Onduidelijk is, of 12 maanden maintenance beter is.
# Indien geen response na 6 weken inductie: overweeg salvage therapie (cladribine/cytarabine; Reduced intensity allogene stamceltransplantatie, zie Gadner et al, Blood 2008)

3. Geïsoleerde long-histiocytose

Komt vrijwel alleen bij (ex)rokers voor. Stoppen met roken is essentieel en induceert bij velen een spontane remissie. Standaard is om te wachten tot maximaal 6 maanden, tenzij al eerder progressie. Mono-therapie met prednison gedurende 6 maanden is dan de volgende stap, met het volgende schema:

• 1 mg/kg/dag (maximaal 60 mg) gedurende maand 1
• 0.5 mg/kg/dag gedurende maand 2
• 0.25 mg/kg/dag gedurende maand 3 en 4
• 0.125 mg/kg/dag gedurende maand 5 en 6

Recidieven of refractaire ziekte

Cladribine, 0.14 mg/kg in 2-uurs infuus, dag 1 tot 5, elke 4 (tot 6) weken. Zie Saven et al.

Literatuur

1. http://www.histiocytesociety.org.
2. Jaffe R, Weiss LM, Facchetti F: Tumours derived from Langerhans cells. In: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008, pp. 358-360.
3. Komp DM, Herson J, Starling KA, Vietti TJ, Hvizdala E. A staging system for histiocytosis X: a Southwest Oncology Group Study. Cancer 1981; 47:798-800.
4. Arico M. Langerhans cell histiocytosis in adults: more questions than answers? Eur J Cancer 2004; 40:1467-1473.
5. Arico M, Clementi R, Caselli D, Danesino C. Histiocytic disorders. Hematol J 2003; 4:171-179.
6. Gadner H, Grois N, Potschger U et al. Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood 2008; 111:2556-2562.
7. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, Decker PA, Limper AH. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002; 346:484-490.
8. Saven A, Burian C. Cladribine activity in adult langerhans-cell histiocytosis. Blood 1999; 93:4125-4130.