Voedingsrichtlijnen

Datum laatste herziening: 24-04-2012

Afspraken inzake voeding op afdeling Hematologie

Uitgewerkt door leden voedingsteam: J. Kuipers, S. Daenen, M. Beckers, L. Span

Uitgangspunten, basisbegrippen en regels

• Ondervoeding bij patiënten met kanker is gedefinieerd door minimaal 5% gewichtsvermindering in een maand tijd of 10% gewichtsvermindering in 6 maanden. Bij een dergelijk gewichtsverlies is dit voornamelijk spiermassa (2/3 deel) en het risico bestaat dat dit zich niet snel herstelt. Dit geldt voor zowel patiënten met normaal, als onder- en overgewicht.
• Er moet altijd ondervulling uitgesloten worden bij afname gewicht. Indien dit bestaat wordt dit eerst gecorrigeerd, en een nieuw uitgangsgewicht vastgesteld.
• TPN wordt niet gegeven ten tijde van actuele chemotherapie; drinkvoeding wordt dan pas ingezet indien de energiebehoefte cq. de eiwitbehoefte minimaal 50% lager ligt dan gewenst. De zaalarts consulteert de diëtiste op het moment van ontstaan van slechte voedingsintake. Deze intake wordt dus door een diëtiste berekend en vastgelegd. Deze initieert dan ook de (juiste) drinkvoeding en motiveert de patiënt op juiste wijze. Dit geeft de beste garantie van het juiste gebruik van de juiste drinkvoeding. Daarnaast optimaliseert de zaalarts ondertussen het anti-emetica beleid.
• Het besluit tot starten TPN ontstaat indien
  • minimaal 3 dagen van minder dan 50% intake van juiste hoeveelheid energie/eiwit (ondanks adequate bijkomende maatregelen als drinkvoeding en optimalisatie anti-emetica beleid) of indien
  • er meer dan 5% gewichtsreductie ontstaat tov. juiste opnamegewicht bij goede vochtbalans. De zaalarts regelt dit met verpleging (na overleg met diëtiste).

Vier situaties

Er zijn bij hematologie patiënten vier situaties mogelijk:

1. Hoge dosis chemotherapie (HDM of BEAM) met ontwikkeling van (forse, graad 3-4) mucositis icm. misselijkheid en/of braken;
2. Chemotherapie zonder forse (eventueel wel graad 1-2) mucositis ontwikkeling, maar vaak wel persisterende misselijkheid e/o braken
3. Chemotherapie met lichte (graad 1-2) mucositis ontwikkeling, maar zonder misselijkheid en/of braken
4. Chemotherapie zonder mucositis en zonder misselijkheid e/o braken

Beleidslijn

De beleidslijn is dan als volgt:

1. Mucositis met forse misselijkheid en/of braken, ondanks optimalisatie anti-emetica; geen goede intake mogelijk behoudens vocht, laat staan drinkvoeding, start TPN na afronding van chemotherapie (icm minimaal 3 dagen onvoldoende intake); ongeacht al of niet reeds aanwezige gewichtsvermindering. Argumenten: * er is een verwachte mucositisduur (met eventueel ontwikkeling graad 3-4) van minimaal 2 weken of ** er is minimaal 3 dagen slechte intake zonder uitzicht op verbetering.
2. Voortdurende misselijkheid en/of braken zonder forse mucositis; zoals a, **
3. Zonder forse misselijkheid en/of braken, eventueel graad 1-2 of geen mucositis, maar er is wel smaakverlies en/of verlies van eetlust:
   1. Optimalisering drinkvoeding en motivatie door diëtiste
   2. Dagelijkse begeleiding (e/o berekening) intake door diëtiste
   3. Indien desondanks minimaal 3 achtereenvolgende dagen onvoldoende energie/eiwitintake of indien ontwikkeling minimaal 5% gewichtsvermindering (cave vocht vasthouden bij lager albumine; geen correctie mogelijkheid) dan start TPN

Verdeling taken en verantwoordelijkheden

(zie stroomdiagram)

De verpleging:

1. signaleert als eerste slechte intake en informeert de zaalarts
2. houdt dagelijks gewicht bij, en noteert dagelijks vorm en mate van ontlasting
3. legt dagelijks mucositis-score vast
4. geeft op tijd de juiste anti-emetica met goede uitleg aan patiënt
5. trekt op tijd aan de bel (bijv. in de loop van de middag) als het huidige anti-emetica beleid niet of onvoldoende werkt
6. past iom. de zaalarts het infuusbeleid en anti-emeticabeleid spoedig aan
7. regelt TPN na opdracht van de zaalarts
8. start TPN afbouw na opdracht zaalarts en/of diëtiste

De zaalarts:

1. roept de diëtiste in consult bij vastgestelde slechte intake
2. optimaliseert vochtintake en anti-emeticabeleid volgens protocol
3. heeft aandacht voor obstipatie en behandelt dit adequaat en op tijd
4. stelt samen met diëtiste vast wanneer TPN wordt gestart volgens bovenstaande richtlijnen
5. stelt vast dat er geen contra-indicaties zijn voor TPN (leverfunctieproefst. ed)
6. regelt aanvraag TPN via de verpleging
7. geeft aan de verpleging aan wanneer TPN afgebouwd kan worden

De diëtiste:

1. stelt vast dat er sprake is van te weinig energie- en/of eiwit-intake
2. geeft adviezen mbt. eiwitrijke en energierijke voeding en drank aan patiënt
3. kiest uiteindelijk de juiste drinkvoeding iom. patiënt
4. motiveert de patiënt bij drinkvoeding gebruik en bewaakt dit traject
5. maakt regelmatig intake-berekeningen vanaf moment van consultatie
6. stelt samen met de zaalarts vast wanneer TPN wordt gestart volgens bovenstaande richtlijnen
7. bewaakt mede dit TPN-traject bij de patiënt
8. geeft mede aan wanneer TPN afgebouwd kan worden

Hygiënische voedingsrichtlijn*

Voor hematologische patiënten met een verminderde afweer

* Deze richtlijn is ontwikkeld door het Landelijk Overleg Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS). Alle voorgaande hygiënische richtlijnen komen hierbij te vervallen.

Verminderde afweer

Door uw ziekte of behandeling is uw afweer verminderd, waardoor u een grotere kans heeft op een voedselinfectie. Om de kans op infecties vanuit het maag-darmkanaal zo klein mogelijk te maken moet daarom uw voeding aan bepaalde eisen voldoen. In deze ‘hygiënische voedingsrichtlijn*’ kunt u lezen welke dat zijn.

Er is sprake van een verminderde afweer bij:

• 'De dip' na uw chemotherapie: in deze periode is het aantal witte bloedcellen (leukocyten) tijdelijk verlaagd.
• Verminderde barrièrefunctie van de darm, na chemotherapie en/of bestraling, of bij omgekeerde afstoting (Graft-Versus-Host Ziekte) van het maag-darmkanaal.
• Het gebruik van afweeronderdrukkende medicatie.
• Bepaalde (bloed)ziekten met vermindering van aantal of functie van witte bloedcellen (leukocyten).

De hygiënische voedingsrichtlijn geldt voor iedereen met een verminderde afweer, onder andere wanneer u preventieve antibiotica (SDD-medicatie) en/of afweeronderdrukkende medicijnen gebruikt:

• Preventieve antibiotica (SDD-medicatie) is een combinatie van minimaal twee van de volgende medicijnen: fluconazol (Diflucan®), fungizone, ciprofloxacine (Ciproxin®), colistine of co-trimoxazol (Bactrimel®).
• Afweeronderdrukkende medicatie zoals ciclosporine (Neoral®), mycofenolaat (Cellcept® en Myfortic®), tacrolimus (Prograft®) en/of prednison (vanaf 0,5 mg/kg/dag). Daarnaast zijn er medicijnen die vanwege een andere reden worden voorgeschreven, maar die als bijwerking hebben dat ze de afweer onderdrukken zoals fludarabine, cladribine (Leustatin® en Litak®) en alemtuzumab.

Voedingsadviezen bij een verminderde weerstand

Gebruik:

• geen rauw vlees(waren) zoals biefstuk, rosbief, filet americain, fricandeau, tartaar, ossenworst.
• geen cervelaat, chorizo en salami. Deze zijn wel toegestaan na verhitting of na 2 dagen invriezen.
• geen rauwe vis, zoals rauwe tonijn en sushi. Geen voorverpakte gerookte vis, zoals gerookte zalm, makreel en paling. Geen rauwe schelpdieren, zoals oesters. Haring, dagvers, is toegestaan.
• geen zachte rauwmelkse kaas (au lait cru) en geen rauwe melk. Boerenkaas en schimmelkaas van gepasteuriseerde melk zijn toegestaan.
• geen rauwe/zacht gekookte eieren, dooier moet gestold zijn.
• geen probiotica zoals Yakult, Vifit, Actimel en Activa.

Als gevolg van de behandeling kan uw mondslijmvlies en het slijmvlies van uw maag-darmkanaal tijdelijk zeer kwetsbaar zijn. Bovendien is er tijdens en enige tijd na de behandeling vaak een verhoogde kans op bloedingen. Wees daarom voorzichtig met harde en/of scherpe voedingsmiddelen, zoals noten, pinda’s en crackers. Het is belangrijk deze voedingsmiddelen zeer goed te kauwen.

Hygiënisch omgaan met voedsel

Bereiding

• Groente en fruit goed wassen onder stromend water, deze moeten vers en onbeschadigd zijn. Al gewassen voorverpakte groenten moeten opnieuw gewassen worden. Wanneer u kiemgroenten, zoals taugé, tuinkers en alfalfa, rauw gaat gebruiken moet u deze voor gebruik onderdompelen in kokend water.
• Verhit vlees, vis, kip en ei door en door.
• Verhit een van te voren bereid gerecht door en door en maximaal één keer.
• Was voor de bereiding van het eten en het eten van de maaltijd goed uw handen.
• Verschoon dagelijks de thee-, hand- en vaatdoeken.
• Gebruik schoon keukengerei van kunststof, glas of metaal (planken, pollepels).
• Houd vuile en rauwe producten apart van schone en bereide producten. Voorkom dat bacteriën van rauwe op bereide producten worden overgebracht via handen, snijplank, bord of ander keukengerei.
• Ontdooi bevroren vlees in de koelkast of in de magnetron. Spoel het dooivocht weg met heet water. Veeg gemorst dooivocht weg met keukenpapier.
• Gebruik van peper is toegestaan. Strooi niet zelf met peper en vermijd vooral het inademen van deeltjes (schimmelsporen).
• Het eten van noten is toegestaan. Pel de noten niet zelf en vermijd vooral het inademen van deeltjes (schimmelsporen).

Bewaren

• Laat melkproducten niet langer dan twee uur buiten de koelkast staan, gooi deze daarna weg.
• Bewaar bederfelijke producten in de koelkast (zie voor bewaartermijn van voedingsmiddelen onderstaande tabel).
• Koel een gerecht dat niet direct gegeten wordt snel af, bijvoorbeeld in een bak met water.
• Gebruik geen producten die langer dan één uur warm gehouden worden.
• Bewaar een van te voren bereid gerecht maximaal twee dagen, afgedekt in de koelkast.
• Dek voedsel af, ook in de koelkast

Bewaartermijn van voedingsmiddelen

Over het algemeen geldt, hoe korter voeding bewaard wordt, hoe veiliger.

Let op de houdbaarbaarheidsdatum (THT) en bewaarinstructies op de verpakking.

Als op de verpakking een kortere bewaartermijn wordt aangegeven dan in onderstaande tabel vermeld staat, houdt u dan de termijn op de verpakking aan.

Eten bij derden

Vraag na bij voeding dat door anderen bereid is, zoals snackbar, restaurant en broodjeszaak, of de voeding voldoet aan de hygiënische voedingsrichtlijnen. Afhaalrestaurants houden de voeding doorgaans langer dan één uur warm en zijn dan ook niet geschikt.

Gedurende een ziekenhuisopname wordt het gebruik van voeding dat door anderen (zoals snackbar, restaurant en broodjeszaak) is bereid afgeraden.

Meer informatie

De website van het Voedingscentrum, www.voedingscentrum.nl, geeft veel informatie over voedselveiligheid.

Vragen

Als u vragen heeft, zijn wij telefonisch bereikbaar via telefoonnummer (050) 361 4603. Het kan zijn dat u de voicemail te horen krijgt, spreekt u hierop uw naam en telefoonnummer in en wij bellen u zo spoedig mogelijk terug.

Diëtisten Sector Oncologie
S. Huitema, J. Kuipers en C. Nijenhuis
E-mail: dietistoncologie@umcg.nl