Hairy cell leukemie (HCL)

Datum laatste herziening: 19-02-2009

Onderzoek

• Koorts, malaise, vermagering;
• miltgrootte, lymfadenopathie, cutane lesies;
• bloedbeeld, m.n. aantal granulocyten, monocyten en circulerende hairy-cellen;
• lever- en nierfunctie, urinezuur;
• CRP;
• markeronderzoek: B-cel met als specifieke marker CD 103;
• beenmergaspiraat en -biopsie.

Toelichting

1. HCL-patiënten zijn te beschouwen als ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Zij hebben een verhoogd infectierisico, vooral als ze ook neutropeen zijn. Naast 'gewone' bacteriën en schimmels zijn zij m.n. vatbaar voor mycobacteriële infecties en Yersinia. Tijdens behandeling met purine-analoga komt daar door T-cel lymfocytopenie nog een verhoogd risico bij voor Pneumocystis carinii en herpesvirussen.
2. Er is een verhoogde incidentie van autoimmuunziekten en vasculitis, evt. gepaard gaande met systemische klachten, belangrijk in de DD van infectieuze complicaties. Ook tweede maligniteiten komen vaker voor bij patiënten met HCL.
3. Ook tweede maligniteiten komen – net als bij CLL – vaker voor bij patiënten met HCL.

Differentiaal diagnose

• Andere indolent verlopende lymfatische maligniteiten als CLL en indolent NHL.
• Variant HCL met grotere, ronde kernen en grote nucleolus, te differentiëren van B-cel prolymfocyten leukemie (B-PLL); variant HCL reageert veel minder goed op (chemo)therapie.
• Marginale-zonelymfoom in de milt, vroeger genoemd 'splenic lymphoma with villous lymphocytes (SLVL)'.

Behandeling

Algemeen

1. Antibiotische profylaxe, m.n. met cotrimoxazol en fluconazol, is wenselijk tijdens neutropenie, al is er een verhoogd risico van allergie (m.n. tegen cotrimoxazol maar ook tegen o.a. allopurinol) bij gebruik van purine-analoga.
2. Ook als er geen neutropenie (meer) is: cotrimoxazol 2x per week als profylaxe tegen PCP, tot 1 jaar na staken purine-analogon of herstel T cel lymfocytopenie.
3. Te overwegen: valaciclovir 2x 500 mg dd als profylaxe tegen herpes zoster.
4. Bij (sub-)febrilitas is agressieve benadering voor diagnose en behandeling nodig.
5. Purine-analoga kunnen aanleiding geven tot 'nefrotoxiciteit', in grote mate terug te voeren op een celllysissyndroom. Dit kan worden voorkomen door bij elke gift 1 l extra NaCl 0,9% te geven en allopurinol (let op: kans op allergie).
6. Bij behandeling met purine-analoga worden bloedproducten bestraald tot 1 jaar na behandeling.
7. HCL heeft een zeer indolent verloop in 10% der gevallen; strikt genomen is er hier geen behandelingsindicatie. Gezien de hoge kans op curatie, de voor deze patiënten lage risico's van de behandeling en de persisterende kans op mycobacteriosen, heeft behandeling toch de voorkeur (indien er geen contra-indicaties zijn).

Specifiek

1. Purine-analoga
   1. Deoxyadenosine (2-CDA, Cladribine, Leustatin® of Litak®). Cladribine kan intravenous (Leustatin) of subcutaan (Litak) toegediend worden. De bio-beschikbaarheid is volledig identiek.
      Er blijkt geen verschil in uitkomst te zijn tussen 5-daagse kuur 0,15 mg/kg/d als 2-uurs infusie of subcutane injectie, en 7-daagse continue infusie met 0,1 mg/kg/d (Robak, 1996);
      In het UMCG wordt de voorkeur gegeven aan nog een ander schema, 0,15 mg/kg/wk in 2 uur i.v. (Lauria, 1999; Robak, 2007) of subcutaan toegediend (Von Rohr, 2002), gezien zijn grotere flexibiliteit en patiëntvriendelijkheid;
   2. Deoxycoformycine (DCF, Pentostatin, Nipent®) 4 mg/m2/wk I.V. x 6 -12 (kan snel inlopen).
   Na herstel bloedbeeld wordt de respons beoordeeld in het beenmerg; het geschikte tijdstip bepalen kan wat moeilijk zijn bij het 5- of 7-daagse schema, maar gestreefd moet worden naar maximale respons, zo mogelijk CR. Bij het intermitterende wekelijkse schema wordt geadviseerd een responsmeting te doen na 6 giften. Na bereiken van CR dienen nog 2 giften (maximaal 12) toegediend te worden.
   CR is haalbaar in +/- 75% der gevallen. De remissieduur is lang, maar jarenlange follow-up laat na 10 jaar circa 40% recidieven zien, vooral als er initieel geen CR, i.e. verdwijnen van hairy cellen uit het beenmerg, bereikt werd, bij voorbeeld omdat de behandeling te snel werd gestopt. Bij een recidief geldt opnieuw dat er niet altijd meteen een behandelindicatie is, zie hieronder.
   Actieve infectie is een contra-indicatie voor het starten van purine-analoga! Interferon-alfa kan dan gegeven worden tot de infectie onder controle is, alsnog gevolgd door een purine-analogon.
2. Interferon-α (IFN)
   1,5 – 3 ME 3x per week gedurende 1 jaar, daarna evt. maintenance 1x per week of PEG-intron 0,5-1 μg/kg/week.
   Indicaties:
   1. actieve infectie, waardoor contra-indicatie voor purine-analoga;
   2. intolerantie c.q. resistentie voor purine-analoga;
   3. recidief c.q. progressie HCL na eerdere respons op purine-analoga: IFN tot optimaal hematologisch effect (3-6 mnd), gevolgd door purine-analoga (als boven).
   I.t.t. purine-analoga slechts 5% kans op curatie. Responsen treden langzaam op, pas na enige maanden therapie.
3. Rescue therapie
   1. Splenectomie (zie ook Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme); bij contra-indicatie voor chirurgie: miltbestraling (Sharp, 1983);
   2. Anti-CD20 (Rituximab) 375 mg/m²/wk (Hagberg, 2001).

Recidief HCL

Indicatie voor behandeling indien trombocyten < 75 x 10⁹/l, granulocyten < 0,1 x 10⁹/l of infecties.

Literatuur

• Hagberg, H., Lundholm, L. Rituximab, a chimaeric anti-CD20 monoclonal antibody, in the treatment of hairy cell leukaemia. Brit J Haematol 2001, 115, 609-11.
• Lauria, F., Bocchia, M., Marotta, G., et al. Weekly administration of 2-chlorodeoxyadenosine in patients with hairy-cell leukemia is effective and reduces infectious complications. Haematologica 1999, 84, 22-5.
• Quesada, J.R., Reuben, J., Manning, J.T., et al. Alpha-interferon for induction of remission in hairy cell leukemia. N Engl J Med 1984, 310, 15-8.
• Robak, T., Blasinska-Morawiec, M., Krykowski, E., et al. 2-chlorode-oxyadenosine (2-CdA) in a 2-hour versus 24-hour intravenous infusion in the treatment of patients with hairy cell leukaemia. Leuk Lymphoma 1996, 22, 107-11.
• Robak, T., Jamroziak, K., Gora-Tybor, J., et al. Cladribine in a weekly versus daily schedule for untreated active hairy cell leukaemia: final report from the Polish Adult Leukemia Group (PALG) of a prospective, randomized, multicenter trial. Blood 2007, 109, 3672-5.
• Sharp, R.A., MacWalter, R.S. A role for splenic irradiation in the treatment of hairy-cell leukaemia. Case report and review of the literature. Acta Haematol 1983, 70, 59-62.
• Spiers, A.S.D., Parekh, S.J., Bishop, M.B. Hairy-cell leukemia: induction of complete remission with pentostatin (2'-deoxycoformycin). J Clin Oncol 1984, 2, 1336-42.
• Tallman, M.S., Hakimian, D., Kopecky, K.J., et al. Minimal residual disease in patients with hairy cell leukemia in complete remission treated with 2-chlorodeoxyadenosine or 2-deoxydoformycin and prediction of early relapse. Clin Cancer Res 1999, 5, 1665-70.
• Von Rohr, A., Schmitz, S.F., Tichelli, A., et al. Treatment of hairy cell leukemia with claribine (2-chlorodeoxyadenosine) by subcutaneous bolus injection: a phse II study. Ann Oncol 2002, 13, 1641-8.
• Westbrook, C.A., Golde, D.W. Autoimmune disease in hairy-cell leukaemia: clinical syndromes and treatment. Brit J Haematol 1985, 61, 349-56.