Pathologisch onderzoek van maligne lymfomen

Datum laatste herziening: 17-08-2010

Procedures

Het lymfoom / lymfklierbiopt

• Met behulp van punctiecytologisch onderzoek is onderscheid te maken tussen:
  • reactief proces en de meeste maligne lymfomen;
  • maligne lymfoom en metastasen carcinoom, melanoom, etc.
• Cytologie is op enkele uitzonderingen na (lymfoblastair lymfoom, Burkitt-lymfoom op klassieke localisatie bij kinderen; altijd in combinatie met flowcytometrie!) niet geschikt voor classificatie van maligne lymfomen; markeronderzoek helpt behalve bij de genoemde uitzonderingen daarbij dus niet (probleem t.a.v. representativiteit).
• Weefselonderzoek van lymfomen is multidisciplinair, d.w.z. beoordeling architectuur, celdetails, fenotype, cytogenetica, moleculaire biologie, etc. Soms is maar een deel van een lymfeklier aangetast. Het onderzoek vergt dus voldoende en vers weefsel. Dit betekent:
  • laat een ruim, bij voorkeur excisiebiopt verrichten;
  • naaldbiopten moeten alleen overwogen worden bij grote intra-abdominale of intra-thoracale massa’s waarbij gemakkelijk uit het centrum van de tumor gesampeld kan worden. Er moeten tenminste 2 biopten genomen worden. Naaldbiopten van perifere lymfklieren zijn om allerlei redenen vrijwel nooit geschikt voor diagnostiek.
  • zelfs zeer fraaie naaldbiopten vormen geen garantie voor een diagnose. Bij sommige differentiaal diagnosen zoals T cel rijk B cel lymfoom versus (een diffuse component van) nodulair lymfocyten predominant Hodgkin lymfoom is beoordeling van architectuur de enige mogelijkheid om een juiste diagnose te stellen.
  • Wanneer er sprake is van klinische verschillen in groeisnelheid tussen verschillende lokalisaties en gedacht wordt aan lokale progressie (bijvoorbeeld in een folliculair lymfoom), moet in ieder geval de meest snelgroeiende plaats gebiopteerd worden. Een alternatief is om een meer indolente klier te excideren en tegelijkertijd een naaldbiopt te nemen van de snelgroeiende plaats. Op die manier komt men mogelijk een zogenaamd discordant lymfoom (meestal een folliculair lymfoom met locale transformatie naar een DLBCL) op het spoor.
  • Bij cutane (T cel) lymfomen moeten altijd zowel een aanwezige tumor als een eventueel aanwezige patch of plaque gebiopteerd worden (huidstans biopt), dit om de diagnose van een onderliggende Mycosis Fungoides niet te missen.
• Methode van bioptafname:
  • Leg naaldbiopten op een objectglaasje. Doe in het afgesloten potje ook een nat in steriel fysiologisch zout gedrenkt gaasje (niet tegen het biopt) om uitdrogen te voorkomen. Indien er sprake is van een lange transporttijd moet tenminste één biopt direct in afgesloten potje met gebufferde formaline worden opgestuurd.
  • Bij een incisie / excisie biopt: doe het verse biopt in een potje / kleine petrischaal en voeg ook hier een los van de biopsie gelegen nat in steriel fysiologisch zout gedrenkt gaasje toe.
  • Regel zo snel mogelijk transport naar de PA.
  • Weefsel altijd koel laten bewaren en transporteren (koelkast / bij transport per taxi vanuit een ander ziekenhuis op smeltend ijs).

Het beenmergbiopt

In het UMCG worden beenmergbiopten na fixatie van 12-24 uur ontkalkt met een zuur, waarna ze worden ingebed in paraffine, gesneden en gekleurd. De procedure duurt in totaal 3 tot 4 werkdagen. Afhankelijk van de bevindingen moet dan vaak nog immunohistochemie verricht worden (extra tijd dan één tot twee dagen).

• Voor alle stageringsonderzoek en beoordeling van andere ziekten met haardvomige afwijkingen en beoordeling aplastische anemie is een beenmergbiopt (exclusief cortex en weke delen) van ten minste 2 cm noodzakelijk.
• De ijzerkleuring is op het in het UMCG ontkalkt materiaal niet mogelijk. Vraag dit altijd aan de instantie die het aspiraat beoordeelt (UMCG: LaboratoriumGeneeskunde).
• DNA-onderzoek zoals PCR voor B cel of T cel clonaliteit en Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH) is op het in het UMCG ontkalkt materiaal niet mogelijk; hiervoor is een celsuspensie noodzakelijk. In de afdeling LaboratoriumGeneeskunde is hiervoor een speciaal formulier. Hierop moet de hoofdbehandelaar (met name als materiaal niet uit het UMCG afkomstig is) als contactpersoon vermeld staan. EBV in situ hybridisatie (EBER) is wel goed mogelijk. Rijpcellige lymfoomcategorieën gedefinieerd volgens de WHO-classificatie.
• Het verslag is beter naarmate de vraagstelling en klinische en laboratorium gegevens van de inzender adequater zijn. Graag vermelding van alle relevante gegevens zoals klinische bevindingen, hematologische waarden, reeds verrichte moleculair onderzoek, eventuele therapie, inclusief het gebruik van groeifactoren voorafgaande aan een beenmerg biopt of immuunmodulerende middelen zoals methotrexaat bij o.a. rheumatoide arthritis waarbij lymfoproliferatieve aandoeningen kunnen optreden.

Revisie

• Indien u een revisie van een biopt van elders (= CTI, coupes ter inzage) wenst, dient u zelf bij de balie van de polikliniek in het UMCG een FAX formulier in te (laten) vullen dat naar desbetreffend PAL lab gestuurd wordt. Tevens wordt een gewoon aanvraagbriefje met de aanvraag en klinische gegevens naar de afdeling pathologie (patiëntenzorgadministratie) gestuurd, dat tzt bij het binnengekomen materiaal gevoegd wordt zodat de desbetreffende patholoog voldoende klinische gegevens heeft. Deze revisie wordt dan verricht door een van de hematopathologen in het UMCG (A. Diepstra / S. Rosati / Ph.M. Kluin). Het verslag van de revisie komt in PALGA en poliplus. NB. Vaak loop een revisie vooruit op een polikliniekbezoek in het UMCG en is de patholoog geheel afhankelijk van de klinische gegevens en vraagstelling die u op dat formulier vermeldt.
• De kans bestaat dat een biopt reeds in consult (CTC = coupes ter consult) is gezien, bijvoorbeeld vanwege een lastige differentiaal diagnose. Indien u hiervan alsnog ook een revisie wenst, dient u een verzoek in te dienen bij de patiëntenzorgadministratie van de afdeling Pathologie (e-mail administratie@path.umcg.nl of tel. 14893/19537) om het verslag aan te laten maken als revisie (CTI), waarbij een nieuw verslag op uw naam gezet wordt. Hiervoor dient u aan te leveren: naam en voorletters, geslacht en geboortedatum en UMCG nummer van de patiënt en uw naam plus afdeling. Dit voorkomt administratieve fouten. Eventueel kunt ook contact opnemen met een van de hematopathologen.
• Ook indien u een revisie wilt van een biopt dat meer dan één jaar geleden in het UMCG zelf gezien is, zal er in het algemeen op uw naam een nieuw revisie nummer worden aangemaakt (CTI).

Classificatie van maligne lymfomen

Classificatie van maligne lymfomen geschiedt volgens de WHO classificatie van 2008*. Hierin zijn i.t.t. de versie uit 2001 ook de cutane lymfomen opgenomen. De lijst kent een groot aantal entiteiten waarvan sommige in westers landen niet of nauwelijks voorkomen. In de onderstaande lijst is voor het gemak enige hiërarchie aangebracht, zo zijn alle varianten DLBCL onder één noemer gebracht (14.a - 14.g).

Rijpcellige lymfoomcategorieën gedefinieerd volgens de WHO-classificatie*

B cel lymfomen

1. B CLL / small lymphocytic lymphoma
2. B cell prolymphocytic leukemia (PLL)
3. Lymphoplasmacytic lymphoma
4. Splenic B-cell marginal zone lymphoma
5. Hairy cell leukemia (HCL)
6. Splenic B-cell lymphoma / leukemia, unclassifiable
7. Hairy cell leukemia variant
8. Plasma cell dyscrasias
   1. Plasma cell myeloma & MGUS
   2. Solitary plasmacytoma of bone
   3. Extraosseous plasmacytoma
   4. Heavy chain diseases (Alpha, Gamma and Mu chain diseases)
   5. (AL amyloidosis and many localized amyloid tumours)
9. Nodal marginal zone lymphoma
   1. Pediatric nodal marginal zone lymphoma
10. Follicular lymphoma (grades 1-3b)
    1. Pediatric follicular lymphoma
11. Primary cutaneous follicle centre lymphoma (PCFCL)
12. Mantle cell lymphoma
13. Extranodal marginal zone (MALT) lymphoma including primary cutaneous marginal zone B cell lymphoma
14. Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL)
    1. Diffuse large B cell lymphoma NOS
    2. T cell / histiocyte rich large B cell lymphoma (TCRBCL)
    3. Intravascular large B cell lymphoma
    4. Primary mediastinal large B cell lymphoma (PMBCL)
    5. Primary DLBCL of the CNS
    6. Primary cutaneous DLBCL, leg type
    7. ALK positive large B cell lymphoma
15. Burkitt lymphoma / leukaemia (minority EBV+)
16. B cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma
17. B cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma

    
    EBV geassocieerde B cel lymfomen:

18. Plasmablastic lymphoma (usually EBV+)
19. EBV positive DLBCL of the elderly (always EBV+)
20. DLBCL associated with chronic inflammation (always EBV+)
21. Large B cell lymphoma arising in HHV8 associated multicentric Castleman disease (usually EBV+)
22. Primary effusion lymphoma (usually HHV8 and EBV+)
23. Lymphomatoid granulomatosis (always EBV+)

    
    T cel lymfomen

24. T cell prolymphocytic leukemia
25. T cell large granular lymphocytic leukemia
26. Chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells
27. Aggressive NK cell leukemia (EBV+)
28. Adult T cell leukemia/lymphoma
29. Angioimmunoblastic T cell lymphoma (AITL)
30. Peripheral T cell lymphoma NOS (PTCL-NOS)
31. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK positive
32. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK negative
33. Enteropathy associated T cell lymphoma (EATL)
34. Hepatosplenic T cell lymphoma
35. Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type (EBV+)
36. Mycosis Fungoides (with variants, most important folliculotropic)
37. Sezary syndrome
38. Primary cutaneous CD30 positive T cell lymphoproliferative disorders
    1. Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
    2. Lymphomatoid papulosis
39. Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma
40. Primary cutaneous gamma/delta T cell lymphoma
41. Primary cutaneous CD4+ small/medium T cell lymphoma
42. Primary cutaneous aggressive CD8+ T cell lymphoma
43. Systemic EBV positive T cell lymphoproliferative disease of childhood (EBV+)
44. Hydroa vacciniforme-like lymphoma (EBV+)

    
    Hodgkin lymfomen

45. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (NLPHL) / nodular pragranuloma
46. Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma
47. Lymphocyte rich classical Hodgkin lymphoma
48. Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma
49. Lymphocyte depleted classical Hodgkin lymphoma

    
    Immunodeficiëntie geassocieerde lymfoproliferatieve aandoeningen (meeste maar niet allemaal EBV+)

50. Lymphoproliferative diseases associated with primary immune disorders
51. Lymphomas associated with HIV infection
52. Posttransplant lymphoproliferative disorders
    1. Plasmacytic hyperplasia & infectious miononucleosis like PTLD (EBV+)
    2. Polymorphic PTLD (meestal EBV+)
    3. Monomorphic PTLD (NB late soms EBV-)
    4. Classical Hodgkin lymphoma type PTLD (al of niet EBV+)
53. Other iatrogenic immunodefeciency-associated lymphoproliferative disorders (Methotrexate, TNF antagonists, fludarabin etc)

* Literatuur

• WHO classification of Tumours: Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues; Pathology and Genetics, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Theile J, Vardiman JW. WHO IARC Press 2008.
• Willemze R et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768-85.