Hodgkin lymfoom

Datum laatste herziening: 18-10-2010

Diagnose

PA diagnose op biopsie van lymfklier (geen cytologie).

Histologische classificatie

• Klassieke vormen Hodgkin lymfoom > 95%
  1. lymfocytenrijk;
  2. nodulair scleroserend (graad I en graad II);
  3. gemengdcellig;
  4. lymfocytenarm.
• Nodulair lymfocytenrijke vorm (nodulair paragranuloom) < 5%

Noodzakelijk onderzoek

• volledig bloedbeeld, inclusief leukocyten differentiatie, BSE;
• bloedchemie + γ-GT + albumine;
• beenmerghistologie, -cytologie;
• X-thorax;
• CT-scan hals, thorax, abdomen inclusief liezen;
• FDG-PET scan;
• revisie biopten door patholoog en beeldvormend onderzoek door radioloog (indien patiënt vanuit ander ziekenhuis).

Elke lokalisatie dient zo nauwkeurig mogelijk in maat en getal vastgelegd te worden (kliergrootte, diameter long/milt/leverhaarden, enzovoort). Risicoclassificatie volgens EORTC bij stadium I-II boven diafragma of Hasenclever bij stadium III en IV (zie tabellen).

Nodale gebieden boven het diafragma volgens de EORTC criteria

Klik hier voor de definitie van de nodale gebieden boven het diafragma volgens de EORTC criteria.

Algemeen

• Therapie in principe in trialverband. Indien niet in trial, dan is de standaardbehandeling UMCG in principe gelijk aan de standaardarm van de trial, tenzij anders vermeld.
• Als de milt bestraald gaat worden: pneumokokken, haemophilus influenza B en meningokokken vaccin (laten) toedienen (zie Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme).
• Patiënt dient voor de start van chemotherapie te worden gezien door de radiotherapeut bij CS I-II en/of indien combined modality (chemotherapie plus radiotherapie) therapie is gepland. Dit is van essentieel belang voor het maken van een plan-CT ten behoeve van involved node radiotherapie. Patiënten met een CS I-II Hodgkin lymfoom dienen daartoe te worden verwezen naar een radiotherapie centrum met ervaring in deze techniek.
• Indien gewenst fertiliteitsonderzoek en semen invriezen.

EORTC risk classification in CS I-II Hodgkin’s lymphoma

International prognostic score (IPS) for advanced Hodgkin's lymphoma (Hasenclever and Diehl, 1998)

Therapie Hodgkin lymfoom

Therapie nodulair lymfocytenrijke Hodgkin (nodulair paragranuloom)

De nodulaire vorm van de lymfocytenrijke (LP) subgroep (< 5%) is een ander ziektebeeld (nodulair paragranuloom) en wordt niet standaard als Morbus Hodgkin behandeld. Er bestaat bij dit type een levenslang risico op recidief. Bovendien is er kans op ontaarding naar een NHL.

Advies

Stadium I en complete resectie: wait and see, of IN-RT.
Stadium I- II : IN-RT.
Stadium III en IV: individualiseren, bijvoorbeeld 4-6 ABVD, en (indien CD20 positief) combineren met rituximab, totaal 6 keer.

Bij recidieven (komen frequent en laat voor, maar beïnvloeden de goede levensverwachting niet of nauwelijks): overweeg wait and see, involved field RT (evt. zelfs lage dosis 2 x 2 Gray), of rituximab 4 wekelijkse giften van 375 mg/m².

Hodgkin lymfoom bij patiënten > 70 jaar

De therapie is afhankelijk van de performance en de aanwezigheid van co-morbiditeit
Te overwegen zijn ABVD, EBVP, CEP, LVPP of LOPP (= LVPP met vinblastine vervangen door vincristine totaal 2 mg, dag 1 en 8) of alleen radiotherapie.

Nacontrole/follow-up

Eerste 12 maanden minimaal 1 maal per 2 maanden.
Tot het 3e jaar 1 maal per 3 maanden.
Derde jaar 1 maal per 4 maanden.
4e en 5e jaar eens per 6 maanden.
Daarna jaarlijks of 2 jaarlijks; levenslang

Bij patiënten met CRu moet een PET scan worden verricht, indien deze negatief is, kan men dit als CR beschouwen.
Follow-up van mediastinale restlokalisatie mbv X-thorax is dan voldoende (buiten trialverband).

Na radiotherapie op de hals: eens per half jaar schildklier controle

Na radiotherapie op thorax: vanaf 10 jaar na RT X-thorax (secundair longcarcinoom)

Bij vrouwen waarbij de mammae in het bestralingsveld gelegen hebben: vanaf 10 jaar na radiotherapie starten met jaarlijkse mammografie.

Na radiotherapie mediastinum: letten op risicofactoren voor coronairlijden: roken, hypertensie en hyperlipidaemie. Vanaf 10 jaar toegenomen risico op slokdarmca. en longca.

Na radiotherapie buik: alert zijn op gastro-intestinale tumoren, nierfunctie vervolgen en bloeddrukcontrole.

Alert zijn op nieuw lymfoom (NHL).

Vrouwen die na behandeling vroegtijdig in de overgang zijn gekomen dienen oestrogeensubstitutie te krijgen ter preventie van osteoporose (zie Infertiliteit en hormonale insufficiëntie na chemo- en radiotherapie).

EORTC-H10 studie (20051) voor Hodgkin lymfoom stadium I en II, alle risicogroepen

Kijk ook op www.EORTC.be (» Protocols database » List of open protocols » EORTC Lymphoma Group » 20051).

Inclusiecriteria studie

• leeftijd 15 t/m 70 jaar;
• geen voorafgaande behandeling;
• geen andere maligniteit;
• meetbare lesie;
• PET scan gepland na 2^e ABVD kuur (nodig voor registratie en eligibility);
• leucocyten > 2 x 10⁹/l en trombocyten >100 x 10⁹/l;
• WHO performance graad 0,1 of 2;
• geen andere lichamelijke of psychische factoren welke met therapie of follow-up kunnen interfereren, waaronder ook actieve Hep. B infectie en HIV;
• written informed consent.

NB: deze H10 trial vereist veel planning.

• Alle patiënten moeten tevoren door de radiotherapeut gezien zijn en aldaar ingepland zijn voor involved node radiotherapie (IN-RT) met plannings-CT (radiotherapie-CT!).
• Bij de start vindt randomisatie plaats tussen standaard arm en experimentele arm. In de eperimentele arm vindt er een tweede registratie plaats direkt na de 2^e ABVD kuur wanneer de FDG-PET scan is gemaakt (circa 10-12 dagen na de 2^e ABVD gift van de tweede kuur), omdat de uitslag van deze PET scan het verdere beleid bepaalt. Bij een positieve PET scan na 2 ABVD moet de PETscan centraal gereviewd worden, alvorens het verdere beleid, eventueel switchen naar escalated BEACOPP definitief bepaald kan worden. Per augustus 2010 worden patiënten in de experimentele arm van de studie met een negatieve PET na 2 ABVD verder behandeld als in de standaard arm (favorable totaal 3 ABVD+ radiotherapie. Unfavorable 4 ABVD + radiotherapie).
• Alle patiënten in de standaard arm ondergaan eveneens een PET scan na de 2^e ABVD kuur. De uitslag van deze PET scan is in deze arm slechts ter documentatie en controle van de experimentele arm en dus niet bepalend voor het beleid.

M. Hodgkin stadium III en IV, low risk

Voor deze categorie bestaat geen trial. Advies is: 6 ABVD, mits CR na 4^e ABVD. Geen radiotherapie.

EORTC-studie (20012) voor Hodgkin lymfoom stadium III en IV, high risk

Kijk ook op www.EORTC.be (» Protocols database » List of open protocols » EORTC Lymphoma Group » 20012).

Inclusiecriteria studie

• leeftijd 16 t/m 60 jaar;
• geen voorafgaande behandeling;
• geen andere maligniteit;
• meetbare lesie;
• leucocyten > 2 x 10⁹/l en trombocyten >100 x 10⁹/l;
• WHO performance graad 0,1 of 2;
• drie of meer risicofactoren volgens de IPS-index;
• geen andere lichamelijke of psychische factoren welke met therapie of follow-up kunnen interfereren, waaronder ook actieve Hep. B infectie en HIV;
• written informed consent.

Schema:

• arm A: 8 ABVD kuren
• arm B: 4 escalated BEACOPP gevolgd door 4 'gewone' BEACOPP.

Literatuur

• Cheson, B.D., Horning, S.J., Coiffier, B., et al. Report of an International Workshop to standardize response creteria for Non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 1999;4:244-1253.
• De Vita, et al. Hodgkin's disease. N Engl J Med 1993;328:560-565.
• Diehl, V., Franklin, J., Hasenclever, D., et al. BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 1998;16:3810-21.
• Diehl V, Thomas RK, Re D. Part II: Hodgkin's lymphoma – diagnosis and treatment. Lancet Oncol 2004;5:19-26.
• Hasenclever, D. en Diehl, V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1998 19;339:1506-14.
• Lister, T.A., et al. Report on the committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds Meeting. J Clin Oncol 1989;7:1630-36. Erratum: J Clin Oncol 1990;8:1602.
• Mauch, P.M., et al. eds. Hodgkin's disease. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 1999.
• Meyer RM, Ambinder RF, Stroobants S. Hodgkin's Lymphoma: Evolving Concepts with Implications for Practice. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2004;184-202
• Spronsen, D.J. van, Janssen-Heijnen, M.L., Breed, W.P., Coebergh, J.W. Prevalence of co-morbidity and its relationship to treatment among unselected patients with Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. 1993-1996. Ann Hematol 1999 78:315-9.

Chemotherapieschema's

In het algemeen:

• stel kuren zo min mogelijk uit en doseer optimaal;
• als het bloedbeeld bij de start van de volgende kuur onvoldoende hersteld is, stel de kuur dan eerst 1 week uit met het doel alsnog volledig te kunnen doseren; is herstel onvoldoende, pas dan de kuur zonodig éénmalig aan;
• bij ABVD: overweeg implantatie VAP;
• bij elke kuur die bleomycine bevat: 5 mg dexamethason i.v. voor de Bleomycine-gift (tegen flebitis, koorts en nausea).

Modificatie 100% dosering op geleide bloedbeeld tijdens de kuur (dag 15)

Modificatie 100% dosering op geleide bloedbeeld bij begin van de volgende kuur: Leukocyten > 2.5, granulocyten > 1.5 en trombocyten > 125. Indien niet de volledige dosis mogelijk, 1 week uitstellen, vervolgens: zie schema hierboven

Modificatie 100% dosering op geleide bloedbeeld bij begin van de volgende kuur: Leukocyten > 2.5, granulocyten > 1.5 en trombocyten > 125.
Indien niet de volledige dosis mogelijk, eerst 1 week uitstellen, vervolgens:

Gebruik van hematopoietische groeifactoren (G-CSF) is toegestaan. NOOIT samen met de cytostatica, dus pas starten 1 dag nà Bleomycine (dag 9).

Het is verplicht om bij de escalated BEACOPP toe te voegen:

1. uromitexan / mesna (20% van de cyclophosphamide dosis op tijdstip 0, na 4 en 8 uur, de laatste dosis mag eventueel oraal gegeven worden).
2. G-CSF, start dag 9 (de dag na de bleomycine-gift) 5 microgram/kg, tot leucocytenherstel > 1.0 x 10⁹/l, G-CSF moet > 48 uur voor de volgende cyclus gestopt zijn. Alternatief: pegfilgrastim (Neulasta, 6 mg, één injectie op dag 9).

Modificatie 100% dosering op geleide bloedbeeld

De MOPP/ABV kuur wordt niet meer toegepast, zeker nu mitoxine ook niet meer verkrijgbaar is. De BEACOPP kuur benadert qua intensiteit het MOPP/ABV schema het beste.

Voor andere palliatieve monotherapieschema's zie Mead, G.M., et al, Single agent palliative chemotherapy for end-stage Hodgkin's disease. Cancer, 1982;50:829-835.

Zie ook: Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme.