Verworven aplastische anemie
Datum laatste herziening: 27-12-2011
Definitie
Pancytopenie + hypo/aplastisch beenmerg (< 30% cellulariteit)
Twee van de volgende drie:
- granulocyten < 0.5 x 109/l
- trombocyten < 20 x 109/l
- reticulocyten < 1‰ (gecorrigeerd voor Ht: Ret % x Htpatiënt/Htnormaal)
severe aplastic anemia (SAA): granulocyten < 0.5 x 109/l
very severe aplastic anemia (VSAA) granulocyten < 0.2 x 109/l
Incidentie: 2 per miljoen inwoners per jaar, in de westerse wereld.
Classificatie
- Idiopatisch (70-80%)
- Secundair
- Bestraling
- Geneesmiddelen
- Viraal: EBV, CMV, HIV, hepatitis, parvo B19
- Thymoom, thymuscarcinoom, eosinofiele fasciitis, hypogammaglobulinemie, (TA)-GvHD
- PNH
- Zwangerschap
Differentiaal diagnose
- Fanconi anemie
- Hypoplastische leukemie/MDS
- Hairy cell leukemie
- Lymfoom + beenmerginvasie
- Large granular leukemie
- Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
- Mycobacteriële infecties
- Anorexia nervosa.
Onderzoek
- Anamnese (geneesmiddelen, familie, zwangerschap)
- Lichamelijk onderzoek (lymfeklieren, milt)
- Laboratorium
- bloedbeeld, electrolyten, nierfunctie leverproeven, haptoglobuline, immuunglobulinen, ANA screening, Vit B12 en foliumzuur.
- immunofenotypering mbt PNH en LGL.
- virus serologie Hep A, B, C, EBV, CMV, HIV, parvo B19.
- pm HLA-, ABO typering patiënt en broers/zusters.
- Crista biopsie (PA, cytologie, cytogenetica)
- X-thorax
- Event beeldvorming van abdomen voor vergrote milt en lymfeklieren.
Behandeling (zeer) ernstige aplastische anemie
- Thymectomie, bij thymoom/thymuscarcinoom.
- Indicatie voor allogene stamceltransplantatie:
- Granulocyten < 0.2 x 109/l en ≤ 40 jaar
- Granulocyten < 0.5 x 109/l en ≤ 20 jaar
- Geen indicatie voor stamceltransplantatie:
- Immuunsuppressieve behandeling met ATG en Ciclosporine-A (zie hieronder).
- Indien na 1 of 2 x immuunsuppressieve behandeling onvoldoende respons (criteria SAA), dan alsnog allogene stamceltransplantatie bij leeftijd < 65 jaar. Resultaten worden slechter na groter aantal bloedtransfusies.
Immuunsuppressieve behandeling.
Standaard
- Volgens een recent gepubliceerde studie van Scheinberg et al, NEJM. 2011;365:430-8, is het geven van paarden-ATG (ATGAM, Pfizer) significant beter dan konijnen-ATG. Daarom wordt nu in eerste instantie gekozen voor paarden-ATG. Hiervoor moet vooraf contact worden opgenomen met de apotheek, omdat dit niet direct leverbaar is en door de apotheek besteld moet worden. De paarden-ATG wordt gegeven in combinatie met ciclosporine A 5mg/kg/dag verdeeld over 2 giften, op geleide van de bloedspiegels welke tussen 200-400 µgr/L moeten zijn. Tenminste 3 maanden wachten op respons na eerste ATG giften.
- Bij tweede behandeling konijnen-ATG (Thymoglobuline, Merieux).
- Complicatie van ATG behandeling is serumziekte, dit treedt mn op 7-14 dagen na start ATG.
- Niet-ernstige aplastische anemie: behandeling met androgenen (zie verderop) en CyA.
Behandeling samenvatting
| ATG (zie kuurlijst) | Eerste behandeling: Paarden ATG (ATGAM, Pfizer) 40 mg/kg/dag dag 1 t/m 4;
Tweede behandeling konijnen ATG (Thymoglobuline, Genzyme), 3.5 mg/kg/d, d1 t/m 5. |
| Tavegil | 2 mg iv, dagelijks als premedicatie voor ATG. |
| Solumedrol | 2 mg/kg/d/iv, dag 1 t/m 5 samen met ATG. |
| Prednison | Er is geen rol voor prednison als behandeling.
Wel wordt prednison gebruikt bij de voorkoming van serum ziekte bij ATG. Na de solumedrol, afbouwschema. |
| Ciclosporine A bij ATG | 5 mg/kg/dag p.o. tenminste 6 maanden. Bloedspiegel tussen 200 – 400 µgr/L. |
| Ciclosporine-A (monotherapie) | 5 mg/kg/d p.o., dag 1 t/m 180. (=Neoral, 25 en 100 mg capsules); Bloedspiegel tussen 150 -250 µgr/li.
Dosering aanpassen aan kreatinine en bilirubine (bijv. bij kreatinine stijging van 30%, dosering verminderen met 25-50%). |
| Groeifactoren | Er is geen rol voor behandeling met groeifactoren buiten studieverband. |
| Supportive care | Rode bloedceltransfusie en trombocytentransfusie op indicatie (bestraald indien ATG is gegeven).
Selectieve darm decontaminatie |
Trombocyten (bestraald) support bij ATG
- Voor start ATG trombo's boven de 20.
- Bij recovery na ATG trombo's boven de 20.
| Trombo's voor ATG | Transfusie |
|---|
| < 20 | Voor ATG en na ATG, + recovery meten |
| 20 - 40 | Na ATG + recovery meten |
| > 40 | Na ATG trombo’s bepalen, transfusie bij trombo's < 20 |
Behandeling minder ernstige aplastische anemie
- Supportive care
- Androgenen
- Danazol: (Danatrol, 100 en 200 mg capsules): 2 dd 400 mg
- Voor mannelijke patiënten: Oxymetolon (via UMCG-apotheek, caps à 25 mg): 1-3 mg/kg/dag/os. Oxymetolon veroorzaakt infertititeit. Oxymetolon is hepato-toxisch.
- Ciclosporine-A (Neoral 25 en 100 mg caps): 5 mg/kg/d/os, verdeeld over 2 doses. Controle nierfunctie en bilirubine. Kreatinine 30% gestegen, Neoral 25-50% verlagen.
- Zijn androgenen na 3 maanden niet effectief genoeg, over op Ciclosporine A. Is deze laatste na 3 maanden niet effectief genoeg, androgenen combineren met Ciclosporine-A. Cave bijwerkingen Ciclosporine-A, omdat androgenen de omzetting van Ciclosporine-A kunnen vertragen.
Literatuur
- Bacigalupo, A. et al. Antilymphocyte globulin, ciclosporine and granulocyte stimulating factor in patiënts with acquired severe aplastic anemia (SAA): a pilot study of the EBMT SAA working party. Blood. 1995;85:1348-1353.
- Bacigalupo, A. et al. Treatment of acquired severe aplastic anemia: bone marrow transplantation compared with immunosuppressive therapy- the European group for blood and marrow transplantation experience. Sem Hematol. 2000;37:69-80.
- Frickhofen, N. et al. Antithymocyte globulin with or without Ciclosporine A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood. 2003;101:1236-1242.
- Horowitz, M.M. Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Sem Hematol. 2000;37:30-42.
- Jamai-Perez JC. Danazol as first line treatment voor aplastic anemia. Ann Hematol. 2011;90:953-957.
- Locasciulli, A. et al. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Hematologica. 2007;92:11-18.
- Marsh JCW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol. 2009;147:43-70.
- Scheinberg P. et al. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia. NEJM. 2011;365:430-438.
