Trombocytopenie bij poliklinische patiënt

Datum laatste herziening: 05-01-2004

Trombocytopenie bij poliklinische patiënt

Afkortingen

• MAHA: micro-angiopathische hemolytische anemie
• EBV: Epstein Barr virus
• HIV: human immunodeficiency virus
• DIS: diffuse intravasale stolling
• TTP/HUS: trombotische trombopenische purpura/ hemolytisch uremisch syndroom
• ITP: idiopatische trombopenische purpura
• CLL: chronische lymfatische leukemie
• NHL: non-Hodgkin lymfoom
• SLE: systemic lupus erythematodes
• MDS: myelodysplastisch syndroom
• HELLP: hemolysis elevated liver enzymes low platelets
• VWJ: von Willebrand Jurgens
• HIT: heparin induced trombocytopenia

ITP

Behandeling geïndiceerd bij trombo < 30 x 10⁹/l of > 30 x 10⁹/l plus bloedingen. Eerste keus is prednisolon 1 mg/kg/d/os, gedurende max 4-6 wk, daarna uitsluipen in 6 wk. Splenectomie bij (a) geen respons op prednisolon; (b) indien prednisolon nodig is om trombo's > 30 x 10⁹/l te houden; (c) bij recidief. Nota bene: ca. 4 weken voor splenectomie vaccineren met pneumokokkenvaccin (Pneumovax), Haemophilus influenza B-vaccin (Act-Hib), en meningokokkenvaccin Neis-vac-C); pneumokokkenvaccin na 3-5 jaar herhalen. Denk ook aan voorlichting en antibiotica on-demand na splenectomie (Augmentin 500/125 4 dd bij koorts). Zie Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme.
Acute stijging trombocyten gewenst, bijvoorbeeld bij neurologische symptomen, anderszins ernstige bloedingen, acute chirurgie, Methylprednisolon 30 mg/kg/IV (in 20-30 min) of IVIG 1 gr/kg/d ged. 2 dagen (in 4 uur IV) of beide tegelijk; 2-3 x 5 E trombocyten concentraat; eventueel combineren met vincristine, 2 mg IV; bij huid en slijmvliesbloedingen eventueel antifibrinolytica (cyclocapron 3 dd 1.5 gram IV (in 20 min) of zelfde dosis oraal; indien geen of onvoldoende resultaat recombinant FVIIa overwegen (NovoSeven 90 mcg/kg/IV) of trombocytenconcentraat, 1 E/uur continu IV.

Zwangerschapstrombocytopenie

Trombocytopenie die in de zwangerschap optreedt, zonder aanwijzingen voor de andere hiergenoemde ziektebeelden. Trombocyten per definitie > 70 x 10⁹/l. Beleid is expectatief. Na de zwangerschap moet trombocytopenie < 2 maanden verdwenen zijn anders toch verdenking op ITP. In navelstreng bloed, trombocyten van kind bepalen.

ITP in de zwangerschap

Beleid: in de zwangerschap streven naar trombo > 30 x 10⁹/l, tegen bevallingsdatum naar trombo > 50 x 10⁹/l met behulp van IVIG, totaal 2 gram/kg/IV in 2 dagen (1 gram/kg per dag), inlooptijd 3-4 uur. Indien splenectomie nodig, in 2^e trimester. Bevalling: vaginaal, tenzij bij eerdere zwangerschap ernstige perinatale bloeding bij kind, dan na telling trombo's bij kind (schedelhuid prik) eventueel sectio caesarea. Na bevalling in navelstreng en daarna dagelijks veneus bij kind trombo's tellen.

Heparine geïnduceerde trombocytopenie

HIT is een klinische diagnose. Een sterke verdenking ontstaat indien 5-10 dagen na start van heparine, het trombocytenaantal daalt tot onder 100 x 10⁹/l of ten opzichte van uitgangswaarde met 40% is afgenomen, al of niet in combinatie met trombose. Bevestiging kan gezocht worden middels trombocytenaggregatie onderzoek in aanwezigheid van patiënten -, of controle plasma ± heparine. Een alternatief is het aantonen van de antistof gericht tegen het heparine-plaatjes factor-4 complex met behulp van een ELISA-techniek. Door Pouplard et al zijn criteria voor de waarschijnlijkheid van een HIT opgesteld:

Kriteria voor HIT

• Trombo > 120 x 10⁹/l voor heparine toediening en < 100 x 10⁹/l tijdens heparine toediening (of een daling ≥ 40%)

• Trombose
  • Arteriele trombose eci: +4
  • Arteriele trombose met mogelijk predisponerende factor: +2
  • Veneuze trombose tijdens therapeutische dosering heparine: +2
  • Andersoortige trombose: +1
• Rechallenge
  • Recidief trombocytopenie na opnieuw geven van heparine: +6
  • Geen trombocytopenie na opnieuw geven van heparine: -1
• Andere oorzaak trombocytopenie
  • Uitgesloten: +2
  • Ander geneesmiddel mogelijk oorzaak: 0
  • Andere oorzaak waarschijnlijk: -2

Klinisch HIT

Definitief: 6; Waarschijnlijk: 3-5; Mogelijk: 1-2; Onwaarschijnlijk: 0

Vervangende antistolling bij HIT

• Danaparoide (Orgaran, 1250 aXa-E/ml; ampul of wegwerpspuit van 0.6 ml)
  • Preventie DVT bij acute HIT: ≤ 90 kg: 750^E, bij > 90 kg 1250^E 2-3 dd sc, 7-10 dagen
  • Preventie bij HIT > 3 mnd voor opname: 2 dd 750^E sc 7-10 dagen
  • Behandeling TE bij acute HIT < 5 dg aanwezig: bolus: < 55 kg: 1250^E, > 90 kg 3750^E; daarna: 4 uur 400^E/u, 4 uur 300^E/u, 5-7 dg 150-200^E/u; na 2-3dg orale anticoagulantia starten of 2-3dd 750^E sc.
  • Behandeling TE bij acute HIT ≥ 5 dg aanwezig: bolus: 1250^E, daarna 750^E 2-3dd sc bij ≤ 90 kg, 1250^E 2-3dd sc bij > 90 kg.
  • Behandeling TE bij HIT > 3 mnd geleden: bolus 2000^E, daarna 750^E 2-3dd sc bij ≤ 90 kg; > 90 kg: +10%, gew. < 55 kg: -10%
• Lepirudine (Refludan, poeder voor injectie of infusie: 50 mg)
  • Doseren op basis APTT. Bolus, langzaam IV: 0.4 mg/kg (5 mg/ml), gevolgd door 0.15 mg/kg/uur (2 mg/ml) ged 2-10 dagen. Te lange APTT: infuus 2 uur stop, hervatten met 50% van de dosering; te korte APTT: dosering 20% ophogen. Creatinine klaring 50%: doseringen op 50% brengen etc.

Kanttekeningen

Voor beide is geen antidotum aanwezig; de T½ van Orgaran is 24 uur, van Refludan 1.5 uur; Refludan kan gedoseerd worden op de APTT de Orgaran op aXa spiegels (niet routinematig in laboratoria aanwezig); bij nierziekten is de T½ van beide verlengd.

Trombocytopenie op intensive care

Met name als gevolg van:

• beenmergremming door sepsis;
• infecties (CMV, hemorrhagische koorts, malaria);
• DIS;
• HIT;
• geneesmiddelen;
• ITP;
• TTP/HUS;
• extracorporele circulatie: CABG, CVVH;
• massale bloeding;
• hemofagocytose bij infectie of sepsis;
• antifosfolipiden syndroom;
• post transfusie purpura.

Literatuur

• Cines, D.B. Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. ASH 2001; 295-300.
• Cines, D.B., Blanchette. V.S. Immune thrombocytopenic purpura. NEJM 2002; 346: 995-1008.
• DeLoughery, T.G. Thrombocytopenia in the critical care patient. ASH 1998; 328-332.
• Francois, B. et al. Thrombocytopenia in the sepsis syndrome: role of hemophagocytosis and macrophage colony stimulating factor. Am J Med 1997; 103: 114-120.
• George, J.N. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicid methods for the american society of hematology. Blood 1996; 88: 3-40.
• Hanes, S.D., Qquarles, D.A., Boucher, B.A. Incidence and risk factors of thrombocytopenia in critically ill trauma patients. Ann Pharmacother 1997; 31: 285-289.
• Kelton, J.G., Warner, M. Approach to the patient with thrombocytopenia. In: Ginsberg, J., Kerron, C., Hirsch. J. Critical decisions in thrombosis and hemostasis. B.C. Dekker inc. Hamilton. London. 1998: 338-348.
• Pouplard, C. et al. Decision analysis for use of platelet-aggregation tests, carbon 14C-serotonin release assay, and heparin-platelet factor-4 enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Clin Pathol 1999; 111: 700-706.