Hemofilie A en B
Datum laatste herziening: 08-01-2010
Definitie
Hemofilie A en B zijn X-gebonden deficiënties van factor VIII resp. IX, leidend tot een bloedingneiging die zich uit in gewrichts- en spierbloedingen en nabloeden na ingrepen. Recidiverende gewrichtsbloedingen lijden tot ernstige arthropathie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ernstige (< 1% stollingsfactor), matig ernstige (1-5% stollingsfactor) en milde (>5% stollingsfactor) hemofilie.
NB: een verlaagde spiegel van FVIII kan ook voorkomen bij de ziekte van Von Willebrand.
Behandeling
Wettelijk is geregeld dat patiënten met hemofilie altijd in een hemofilie behandelcentrum onder behandeling moeten staan. De vergoeding van stollingsfactorconcentraten is ook centraal geregeld. Electieve ingrepen moeten in het centrum worden uitgevoerd. In acute situaties moeten patienten natuurlijk ook elders gestabiliseerd worden, en kan ook buiten het centrum worden gesuppleerd. De dienstdoende stollingsarts is via de telefooncentrale bereikbaar voor overleg.
Profylaxe
Door profylaxe toe te passen wordt van een ernstige hemofilie een matig-ernstige hemofilie gemaakt. Streven is gewrichtsbloedingen en daarmee het ontwikkelen van artropathie te voorkomen.
- Factor VIII 20-40 E/kg 3 x /week
- Factor IX 40-80 E/kg 2 x /week
De voorkeur gaat uit naar een recombinant product. Dosering aanpassen aan klinische situatie.
Behandeling bij bloedingen
Bij milde hemofilie A en bij draagsters van hemofilie A kan behandeld worden met DDAVP (zie M von Willebrand, ook in deze situatie moet een proefdosis worden gegeven). Voor en na incidentele toediening van stollingsfactorpreparaat moet gecontroleerd worden op de aanwezigheid van een remmer en moet de HBV, HCV en HIV status worden vastgelegd.
- factor VIII suppletie (Kogenate® of Recombinate® of Advate®)
1 E/kg lichaamsgewicht -> 2% stijging plasma factor VIII
T1/2= 12 uur
Voorbeeld: patiënt met ernstige hemofilie A (factor VIII <1%) komt voor een heftig bloedende grote wond op zijn bovenbeen en er wordt besloten factor VIII te suppleren tot 50%. Bij een lichaamsgewicht van 80 kg is 25 E/kg (dit geeft 25x2% = 50% stijging)=25x80 =2000 E iv voldoende. Direct na de gift moet FVIII gecontroleerd worden om te zien of de beoogde stijging is bereikt. Na 12 uur zal het factor VIII gehalte tot ongeveer 25% zijn gedaald.
- factor IX suppletie (BenefixR):
1 E/kg lichaamsgewicht -> 1% stijging plasma factor IX
T1/2 =24 uur
Voorbeeld: patiënt met matig ernstige hemofilie B (factor IX 5%) komt met een bloeding in de knie na voetballen, en er wordt besloten factor IX te suppleren tot 50%. Bij een lichaamsgewicht van 80 kg is 45 E/kg (dit geeft 45x1%=45% stijging) =45x80 = 3600 E iv voldoende. Direct na de gift moet FIX gecontroleerd worden om te zien of de beoogde stijging is bereikt. Na 24 uur zal het factor IX gehalte gedaald zijn tot ongeveer 27.5%.
NB: er zijn verschillende concentraties van factor VIII en IX concentraat verkrijgbaar, meestal 500E of 1000E per ampul van gelijk volume.
Niet-ernstige bloeding (bv neusbloeding, kleine snee)
Stijging naar 30% stollingsfactor.
Vaak is eenmalige dosis voldoende, eventueel combineren met tranexaminezuur (zie ziekte van von Willebrand).
Hematurie
In eerste instantie alleen ruim drinken. Bij kolieken of aanhoudende hematurie suppletie naar 30%. Geen tranexaminezuur.
Gewrichtsbloeding
Stollingsfactorconcentraat doseren op een stijging naar 50%. Op geleide van de kliniek is het vaak nodig 1 of 2 maal te herhalen. Dan wordt de halve initiële dosering gegeven, bij hemofilie A met een interval van 12 uur, bij hemofilie B met een interval van 24 uur.
Ernstige bloeding (retroperitoneale bloeding, grote spierbloeding)
Stijging naar 70% als bolus, daarna 3E/kg/uur continu via pomp om op 70% te blijven; indien de bloeding niet stopt, bolus om te corrigeren naar 100%. Als de gewrichtsbloeding minder ernstig is kan hij ook met herhaaldelijke bolussen worden behandeld.
Duur van de behandeling hangt af van de omstandigheden. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal.
Levensbedreigende bloeding (schedeltrauma, tractus digestivus bloeding, stomp buiktrauma, operatie)
Eerst volledig suppleren, pas daarna diagnostiek!
Stijging naar 100% met bolus, daarna 3E/kg/uur continu via pomp om op 100% te blijven. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal.
Specifieke problemen
Ingrepen
- Tandheelkundige zorg: tandsteenverwijdering behoeft geen suppletie, evenmin als lokale infiltratie-anaesthesie. Regionale blokanaesthesie: suppletie naar 30-50%. Kiesextractie: 50%, 1 dag tevoren starten met tranexaminezuur 3 dd 1 g tot 7 dagen na ingreep.
- Operaties: zie de aparte 'groene lijst' die gebruikt moet worden bij orthopedische ingrepen en achtergelaten moet worden op de afdeling waar de patiënt is opgenomen.
- Operatie wordt gepland aan begin van de week, niet als eerste op programma (vanwege logistiek rond suppletie voor operatie).
- De aanwezigheid van remmer moet preoperatief uitgesloten zijn.
- 3 uur voor de operatie:
- Bolus stollingsfactor naar 100% (dus -bij ernstige hemofilie- 50 E/kg f VIII, 100 E/kg f IX).
- Daarna continu infuus 3 E/kg/uur.
- Na bolus cito meting f VIII:C of f IX:C. Opbrengst moet bekend zijn voordat operatie kan beginnen. Het stollingslab geeft de waarde door aan de dienstdoende stollingsarts. De operatie kan pas doorgaan als de stollingsarts patiënt heeft vrijgegeven.
- Tijdens operatie mag stollingsfactor niet < 65% dalen. Postoperatief (of zo nodig eerder) factorspiegel meten.
- Continueren pomp totdat wondgenezing is opgetreden. Dagelijks meting factorspiegel. Eerste dag streven naar factorspiegel rond 100%, daarna op geleide van de kliniek afbouwen naar 50-75% tot haemostase bereikt is na ongeveer 5-7 dagen. Bij intensieve revalidatie, bijvoorbeeld na totale knie prothese, nadien over op gerichte profylaxe.
- Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Wel LMWH in profylactische dosering (bijvoorbeeld nadroparine 1 dd 0,3 cc), te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is.
Hemofilie en hepatitis
- Veel hemofiliepatiënten die in de jaren 80 behandeld werden met plasmapreparaten zijn besmet geraakt met hepatitis C.
- Behandeling van chronische hepatitis C ( PEG-interferon en ribavarine) wordt aan alle patienten met chronische hepatitis C aangeboden, zo nodig wordt de hepatoloog geconsulteerd. Gebruik van alkohol en hepatotoxische medicatie wordt afraden.
- Follow-up (ook indien het virus inmiddels geklaard is na therapie): 2 x per jaar leverfuncties, trombocyten, alfa-foetoproteïne en synthesefunctie van lever (PT, cholinesterase, AT, albumine etc) controleren. 1 x per jaar echografie van lever (aanwijzingen voor portale hypertensie, hepatocellulair carcinoom?).
- 'Nieuwe' hemofiliepatiënt vaccineren tegen hepatitis B.
Draagsters van hemofilie
(Zie ook gezamenlijk protocol hematologie/genetica/obstretrie.)
- Dochters van hemofilie patiënten zijn obligaat draagster. Bij een anderszins positieve familieanamnese en een ratio fVIII:C/Ag <0.5 is iemand zeer vaak draagster. Bij een hogere ratio is de draagsterschapskans 10%. Een definitieve uitspraak over draagsterschap kan alleen gedaan worden op basis van DNA onderzoek.
- Er kan een verlaagde stollingsfactor zijn, dus altijd uitgangswaarde meten. Indien < 50%, dient het beleid hetzelfde te zijn als bij hemofiliepatiënt.
- Factor VIII stijgt tijdens de zwangerschap, factor IX niet. Factorspiegel meten in laatste trimester van zwangerschap. Afhankelijk hiervan wordt afgesproken of en hoe gesuppleerd moet worden bij vaginale partus, complicaties en sectio.
- Alle draagsters moeten bevallen in een hemofilie behandelcentrum. Direct na de geboorte kan navelstrengbloed worden afgenomen om het factorgehalte van het kind vast te stellen. Bij het interpreteren van een factor IX spiegel moet rekening gehouden worden met een normaalwaarde bij de gezonde neonaat van 50% van de volwassen waarde.
- Als bekend is dat het kind hemofilie heeft of als dit niet is uitgesloten, kan vaginale bevalling zonder gevaar plaatsvinden. Bij problemen moet worden overgegaan tot een sectio in verband met het grote risico op een intracerebraal of cefaal hematoom bij de neonaat bij vacuümextractie of forcepsextractie.
Remmers/antistoffen tegen factor VIII (of IX)
- Remmers bij patiënten met aangeboren hemofilie (allo-antistoffen).
Komt met name bij hemofilie A voor t.g.v. substitutietherapie. Behandelen d.m.v. desensibilisatietherapie.
Bij de zeldzame ontwikkeling van antistoffen tegen factor IX kunnen simultaan ernstige anafylactische reacties voorkomen!
Bloedingen worden behandeld met recombinant geactiveerd factor VII (merknaam Novoseven) in overleg met de dienstdoende stollingsarts. - Verworven hemofilie A.
Ontwikkeling van auto-antistoffen tegen factor VIII. Met name voorkomend tijdens zwangerschap/kraambed, bij autoimmuunziekten, medicatie, maligniteiten, 50% idiopatisch. Postpartum remmers kunnen spontaan verdwijnen.
Therapie om remmers te laten verdwijnen:
- prednison 1 mg/kg;
- eventueel toevoegen van cyclofosfamide 2 mg/kg;
- Rituximab 375 mg/m2 1 x per week gedurende 4 weken.
- Behandeling van bloedingen d.m.v. Novoseven® in overleg met de dienstdoende stollingsarts.
Literatuur
PrinterversieMail deze pagina 