Heparine IV in perfusor

Datum laatste herziening: 29-06-2010

Geneesmiddel

Ongefractioneerd heparine (in het UMCG: Heparine LEO).

Eigenschappen

• Neutraliseert via antitrombine vooral stollingsfactor Xa en IIa
• Werking: i.v. na 2 min, s.c. na 20-30 min
• Werkingsduur: i.v. 4-8 uur, s.c. 10-12 uur
• Metabolisering: via RES, bij hoge doses in de lever tot inactieve metabolieten.
• Eliminatie: renaal, vnl. als inactieve metabolieten (heparine zelf pas na hoge i.v. doses). T1/2 = 1/2 - 3 uur, neemt toe met de dosis.
• Biologische effect wordt gemeten met behulp van de APTT

Indicatie

Therapeutische antistolling bij patiënten waar ervoor gekozen wordt om geen laagmoleculair heparine of vitamine K antagonist toe te dienen (bijv. ivm langere werkingsduur of slechtere stuurbaarheid op korte termijn).

Bijwerkingen

• Vaak (1-10%): trombocytopenie type I, hemorragie, reacties ter hoogte van de injectieplaats (bij s.c.-toediening), verhoogde transaminasewaarden, γ-GT, LDH en lipase spiegels
• Soms (0,1-1%): erytheem of maculopapulaire huidafwijkingen, urticaria en pruritus, alopecia, osteoporose (bij langdurige behandeling)
• Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie type II (waarschijnlijk immuno-allergisch), huidnecrose, hypoaldosteronisme (geassocieerd met hyperkaliëmie en metabole acidose (vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie en diabetes mellitus)), allergische reacties van alle typen en ernst (zoals erytheem, bronchiaal astma, koorts)
• Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties en anafylactische shock (collaps), priapisme.

Intraveneuze dosering

(voor therapeutische antistolling, danwel behandeling van veneuze trombo-embolie):

• Vóór start heparine (dus ook voor bolusgift) uitgangs-APTT bepalen
• Er wordt gestreefd naar 2-2.5 × verlenging van de uitgangs-APTT
• Na start à 4 uur APTT met spoed controleren en zo nodig de perfusor aanpassen
• Bolus: 80 IE/kg of 5000IE = 1 ml (5000 IE/ml, onverdund) heparine i.v.
• Continueren met: 15-25IE/kg lichaamsgewicht per uur in glucose 5% of NaCl 0,9% als continue infusie via perfusor (ca. 20.000-40.000IE per 24 uur)

Bereiding perfusorspuit

Zie 'handboek parenteralia' op het intranet, protocol 'Heparine spuitenpomp volw. Versie 3'.

Aanpassen perfusorspuit

• Er wordt gestreefd naar 2-2.5 × verlenging van de uitgangs-APTT
• Ga voor aanpassing uit van de ratio (actuele APTT/uitgangswaarde APTT)
• Bepaal ratio op 6, 12, 24 uur na start en verder per 12 uur

• Indien langer dan 1 week ongefractioneerd heparine wordt gegeven dient 2 keer per week het aantal trombocyten te worden bepaald

Antidotum: Protamine

• Bindt aan heparine en vormt inert stollingscomplex
• Dosering:
  • binnen enkele minuten na i.v.-heparine-toediening: 10 mg per 1.000EH heparine
  • 1 uur na i.v.-heparine-toediening: 5 mg per 1.000EH heparine
  • 2 uur na i.v.-heparine-toediening: 2,5 mg per 1.000EH heparine
• Initieel maximaal 50 mg geven, op geleide van aPTT zo nodig extra geven.