Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS) (= VOD)

Datum laatste herziening: 18-11-2010

Definitie

SOS is een syndroom van levertoxiciteit na chemotherapie/radiotherapie. SOS wordt gekenmerkt door hepatomegalie, gewichtstoename en icterus. SOS treedt meestal op in de periode van dag -3 tot dag +20. Risicofactoren voor het ontwikkelen van SOS zijn: intensiteit myeloablatieve therapie (bv TBI > 13 Gy; Bu/Cy), hepatitis (verhoogde ALAT) voor de start van de myeloablatieve therapie, infectie of koorts voor en tijdens myeloablatieve therapie, eerdere radiotherapie op de lever, recente (minder dan 3 maanden voor transplantatie) toediening van Mylotarg.

Differentiaal diagnose

• cholangitis lenta (cholestatische leverziekte in patiënten met sepsis)
• leverinfiltratie met schimmel of tumor
• rechter hartfalen, tamponade of constrictieve pericarditis
• intra-abdominale ziekte (pancreatitis, peritonitis, cholecystitis)
• cholestatische leverziekte (ciclosporine cholestase, GVHD)

Kenmerken van ernstige SOS

• icterus vóór dag +5
• snel stijgen van bilirubine vóór dag +10
• snel stijgen in gewicht vóór dag +10
• bilirubine >170 µmol/l vóór dag +10 of >340 µmol/l vóór dag +20
• gewichtstoename > 5% vóór dag +10 of > 10% vóór dag +20
• verdubbeling van creatinine
• daling in urine Na excretie (Urine Na < 10 mmol/l of fractionele Na excretie <1%)
• ascites
• wedged veneuze leverdruk gradiënt > 20 mm Hg
• multipele histologische afwijkingen in het centrilobulaire gebied van de lever

Management van SOS

• Ursochiol is zeer effectief middel in preventie van SOS.
• Overweeg consult hepatologie
• Doel is om vochtretentie te minimaliseren terwijl de nierperfusie gehandhaafd blijft:
  • diuretica (voorzichtig!)
  • 'nierdosis' dopamine is zinloos
  • monitor urine Na-excretie, serum creatinine, bloeddruk (liggend en staand) en gewicht. Vochtbalans. Als een bepaalde therapie geen effect heeft, dan deze stoppen.
• Als diurese van overmatig vocht en zout niet lukt, als de Na-excretie laag blijft en als de patiënt tekenen van volume overmaat toont (gespannen ascites, pleuravocht, hypoxie, tachypneu): dan
  • overweeg paracentese van ascites
  • overweeg monitoring hemodynamiek (ic)
  • overweeg hemodialyse of hemofiltratie
  • overweeg beademing
• Medicatie-interacties:
  • vermijd nefrotoxische medicatie: amfo B, aminoglycosiden, NSAID's. Houdt Ciclosporine of Tacrolimus spiegels goed in de gaten
  • vermijd hepatotoxische medicatie
  • wees alert op veranderde farmacokinetiek van medicatie die door de lever worden gemetaboliseerd: bijv. sedativa, opioiden, antibiotica, MTX, Ciclosporine
• Therapeutische medicatie:
  • 1e keus: Defibrotide, zie hieronder
  • 2e keus: therapeutisch ontstollen
  • 3e keus: overweeg Urokinase

Defibrotide

1e keus behandeling ernstige (>5% gewichtstoename, geen respons op diuretica) VOD is Defibrotide. Defibrotide is niet geregistreerd en kan alleen als compassionate use worden gebruikt. Contactadres voor het verkrijgen van Defibrotide:

Dr. Elena Verdi
Clinical Project Leader
Medical Department
Gentium S.p.A.
P.za XX Settembre, 2
22079 Villa Guardia (Como)
Italy
Tel: +39 031 385224
Fax: +39 031 385241
E-mail: everdi@gentium.it

Behandelschema

• Dag 1: 10 mg/kg
• Dag 2: 20 mg/kg
• Dag 3, 4 ,5: 30 mg/kg
• Dag 6: 40 mg/kg
• Dag 7: 50 mg/kg
• Dag 8 t/m 14: 60 mg/kg

In principe dagdosis in 4 giften geven, oplossen: 200 mg in 50 ml Glucose 5%. In principe 14 dagen behandelen.

Voor productinformatie zie Productinformatie Defibrotide.

Referenties

• Bearman SI, Anderson GL, Mori M, Hinds MS, Shulman HM, McDonald GB. Venoocclusive disease of the liver: development of a model for predicting fatal outcome after marrow transplantation. J Clin Oncol. 1993, 11, 1729-36.
• Wadleigh M, Ho V, Momtaz P, Richardson P. Hepatic veno-occlusive disease: pathogenesis, diagnosis and treatment. Curr Opin Hematol. 2003;10:451-62. Review.
• McDonald G.B. Review article: management of hepatic disease following haematopoietic cell transplant. Alimentary Pharmacology & therapeutics. 2006, 24, 441-452.