Pre-emptieve therapie: indicatie, uitvoering en aandachtspunten
Datum laatste herziening: 18-11-2010
| Tijd na transplantatie | Antigenemie | Plasma PCR voor CMV DNA |
|---|
| Pre-transplantatie | ≥ 5 cellen per glaasje | ≥ 1000 kopieën per ml |
| Van conditionering tot dag +100 | Elk positief resultaat | ≥ 100 kopieën per ml |
| > dag +100 | Elk positief resultaat | ≥ 1000 kopieën per ml of stijgende DNA spiegels (> 5x baseline binnen 1 maand) |
- i.v.: Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd, of
- p.o.: Valganciclovir 900 mg 2 dd, of
- i.v.: Foscarnet 90mg/kg 2 dd
NB dosis aanpasssen aan nierfunctie: zie hieronder
Pre-emptieve therapie
- Start met inductie dosis voor tenminste 1 week.
- Verander inductie dosis in onderhoudsdosis als de virale load (CMV PCR) daalt (na tenminste 7 dagen behandeling)
Aandachtspunten bij behandeling met Ganciclovir of Valganciclovir
- Ganciclovir en Valganciclovir moeten worden aangepast aan de nierfunctie, volgens hieronderstaand algoritme.
- Behandeling moet worden gestaakt als aantal neutrofiele granulocyten daalt tot < 1,0x109/l op 2 opeenvolgende dagen. Derhalve nauwkeurig vervolgen van het aantal neutrofiele granulocyten: ten minste 1 keer per week als het aantal neutrofiele granulocyten < 1,5x109/l.
Als (Val)Ganciclovir gestaakt moet worden i.v.m. toxiciteit: dan Foscarnet. Als het aantal neutrofiele granulocyten > 1,0x109/l op 2 opeenvolgende dagen, dan kan Ganciclovir eventueel herstart worden in de oorspronkelijke dosis. Foscarnet is ook eerste keus bij CMV therapie in de periode voor engraftment. - Tijdens gebruik van Ganciclovir, Valgancicovir of Foscarnet kunnen Aciclovir of Valaciclovir gestaakt worden.
- Persisterende virale load (CMV PCR) gedurende de eerste 100 dagen na transplantatie, is waarschijnlijk niet een uiting van resistentie. Meer dan 25% van de patiënten heeft persisterende virale load (CMV PCR( langer dan 5 weken. De grootste risicofactor voor toename van virale load (CMV PCR) is de maat van immunosuppressie.
- Als de virale load (CMV PCR) >2 keer toeneemt na start van Ganciclovir dan moet de iv dosis 5 mg/kg 2 dd worden gecontinueerd totdat de virale load (CMV PCR) afneemt.
- Als de virale load (CMV PCR) toeneemt gedurende een periode van meer dan 3 weken ondanks behandeling met ganciclovir dan moet resistentie worden overwogen. Testen van resistentie in overleg met medisch viroloog. Switch naar Foscarnet.
- Als patiënt in de periode voor transplantatie virale load (CMV PCR) heeft, maar dalende spiegels, dan kan (myeloablatieve) transplantatie doorgaan. Wel staken ganciclovir dag -2 en continueren met Foscarnet.
- Als patiënt binnen 6 maanden voor transplantatie CMV ziekte heeft gehad, dan moet hij/zij Foscarnet krijgen in de periode voor engraftment.
Dosering
(Val)ganciclovirdosering en nierfunctie
| Kreat-klaring (ml/min) | Inductie dosis Valganciclovir p.o. (mg) | Onderhouds dosis Valganciclovir p.o. (mg) |
|---|
| > 60 | 2 dd 900 | 1 dd 900 |
| 40-59 | 2 dd 450 | 1 dd 450 |
| 25-39 | 1 dd 450 | 450 om de dag |
| 10-24 | 450 om de dag | 450 twee keer per week |
| Kreat-klaring (ml/min) | Inductie dosis Ganciclovir i.v. (mg) | Onderhouds dosis Ganciclovir i.v. (mg) |
|---|
| > 70 | 2 dd 5 mg/kg | 1 dd 5 mg/kg |
| 50-69 | 2 dd 2,5 mg/kg | 1 dd 2,5 mg/kg |
| 25-49 | 1 dd 2,5 mg/kg | 1 dd 1,25 mg/kg |
| 10-24 | 1 dd 1,25 mg/kg | 1 dd 0,625 mg/kg |
| <10 | 1,25 mg/kg drie keer per week | 0,625 mg/kg drie keer per week |
| Hemodialyse | 1,25 mg/kg direct na hemodialyse toedienen |
|
Foscarnetdosering en nierfunctie
| Kreat-klaring (ml/kg/min) | Inductie dosis Foscarnet i.v. (mg/kg) | Onderhouds dosis Foscarnet i.v. (mg/kg) |
|---|
| > 1,4 | 2 dd 90 mg/kg | 1 dd 90 mg/kg |
| 1,4-1,0 | 2 dd 70 mg/kg | 1 dd 70-90 mg/kg |
| 1,0-0,8 | 2 dd 50 mg/kg | 1 dd 50-65 mg/kg |
| 0,8-0,6 | 2 dd 40 mg/kg | 80-105 mg/kg per 48 uur |
| 0,6-0,5 | 2 dd 30 mg/kg | 60-80 mg/kg per 48 uur |
| 0,5-0,4 | 2 dd 25 mg/kg | 50-65 mg/kg per 48 uur |
| ,0,4 | Gecontraindiceerd | Gecontraindiceerd |
Referenties
- Boeckh M, Nichols WG, Papanicolaou G, Rubin R, Wingard JR, Zaia J. Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients: Current status, known challenges, and future strategies. Biol Blood Marrow Transplant. 2003;9:543-58. Review.
- Boeckh M, Fries B, Nichols WG. Recent advances in the prevention of CMV infection and disease after hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant. 2004;8 Suppl 5:19-27. Review.
- Boeckh M, Nichols WG. The impact of cytomegalovirus serostatus of donor and recipient before hematopoietic stem cell transplantation in the era of antiviral prophylaxis and preemptive therapy. Blood. 2004;103:2003-8. Review.
PrinterversieMail deze pagina 