Immunosuppressie bij myeloablatieve conditionering

Datum laatste herziening: 18-11-2010

HLA-identieke verwante donor en niet-verwante donor

In principe proberen we de protocollen van Seattle zo nauwkeurig mogelijk te volgen. Backbone van de post-grafting immunosuppressie is MTX en Tacrolimus. De post-grafting immunosuppressie is onafhankelijk van de donor: dus hetzelfde schema voor verwante en niet-verwante donoren.

• Dag -1: Start Tacrolimus infusie: 0.03 mg/kg/dag als continu infuus, of in 2 giften iv (inlooptijd 1 uur per gift), dosering baseren op werkelijk gewicht.
  Alternatief: Start Ciclosporine infusie: 3 mg/kg/dag als continu infuus.
• Dag 0: stamcelinfusie.
• Dag +1: MTX 15 mg/m² iv (push, eerste dosis ongeveer 24 uur, maar beslist niet eerder, na einde stamcelinfusie. Bij verwante donoren start de aferese van de donor op dag -1 zodat, indien nodig, ook op dag 0 geafereerd kan worden en de opbrengst van beide dagen op dag 0 toegediend kan worden. In principe wordt het hele transplantaat op dag 0 toegediend.
• Dag +3 en dag +6 en dag +11: MTX 10 mg/m² iv

MTX spiegels worden niet routinematig gecontroleerd, indicaties om dit wel te doen zijn:

• ernstige mucositis
• verminderde nierfunctie
• vochtophoping in derde ruimte (pleuravocht, ascites, pericardvocht, maar ook veel oedeem geldt als derde ruimte)

Bij meetbare MTX spiegel 24 uur na infusie: start Leucovorin, bij voorkeur intraveneus, in een dosis van 10 mg/m² elke 6 uur, totdat MTX spiegels niet meer detecteerbaar zijn.

Target dalspiegels (LCMSMS methode)

Cyclosporine: 165-330 µg/l
Tacrolimus: 5-15 ng/ml
Mycofenolaat mofetil: > 1 mg/l

Afbouwen immunosuppressie bij myeloablatieve transplantatie

NB: er is geen verschil in afbouwschema van immunosuppressie tussen transplantaties met een verwante en een niet-verwante donor

In de afwezigheid van GVHD: start tapering Tacrolimus of Ciclosporine op dag +50. Tapering: min 5% per week voor drank, min 20% per maand voor capsules.

Bij aanwezigheid GVHD: start niet met tapering Tacrolimus of Ciclosporine op dag +50. Houdt Tacrolimus of Ciclosporine op therapeutische spiegels. Taper initiëren op geleide GVHD beloop. In principe altijd eerst steroïden afbouwen. Overweeg Tacrolimus te veranderen in Ciclosporine (en vice versa) bij onvoldoende respons.