Immunosuppressie bij niet-myeloablatieve SCT, FLU/TBI

Datum laatste herziening: 18-11-2010

In principe proberen we de protocollen van Seattle zo nauwkeurig mogelijk te volgen. Backbone van de post-grafting immunosuppressie na niet-myeloablatieve conditionering is MMF en Ciclosporine. De duur van de post-grafting immunosuppressie en het afbouwschema hiervan is verschillend voor verwante en niet-verwante donoren.

HLA-identieke verwante donor volgens Seattle protocol

• Dag 0 tot +28: Mycofenolaatmofetil (Cellcept; MMF) 2 keer per dag 15 mg/kg; max 3 keer per dag 1g
• AFBOUWSCHEMA: geen afbouwschema, stop
• Dag -3 tot +56: Ciclosporine 2 keer per dag 5 mg/kg po.
  Alternatief: Tacrolimus 2 keer per dag 0.06 mg/kg po.
• AFBOUWSCHEMA: start afbouwschema op dag +56, in principe -25% per maand, gestuurd door GVHD beloop, doel stop rond dag +18

Niet-verwante donor volgens Seattle protocol

• Dag 0 tot +40: Mycofenolaatmofetil (Cellcept; MMF) 3 keer per dag 15 mg/kg; max 3 keer per dag 1g
• AFBOUWSCHEMA: start afbouwschema dag 40, stop dag 96 (dus in 8 weken)
• Dag -3 tot +100: Ciclosporine 2 keer per dag 5 mg/kg po. Alternatief: Tacrolimus 2 keer per dag 0.06 mg/kg po.
• AFBOUWSCHEMA: start afbouwschema op dag +100, in principe -25% per maand, gestuurd door GVHD beloop, doel stop rond dag +180

HLA-identieke verwante en niet-verwante donor volgens Hovon-96-armA

• Dag 0 tot +84: Myfortic: 2 keer per dag 16 mg/kg; max 2160 mg per dag
• AFBOUWSCHEMA: geen afbouwschema, stop dag 84
• Dag -3 tot +120: Ciclosporine 2 keer per dag 4,5 mg/kg po. Alternatief: Tacrolimus 2 keer per dag 0.06 mg/kg po.
• AFBOUWSCHEMA: start afbouwschema op dag +120, in principe -10% per week, gestuurd door GVHD beloop. NB: bij doorgemaakte GVHD gedurende de eerste 120 dagen, dan pas starten met afbouwschema op dag +180 (mits dan geen actuele GVHD).

HLA-identieke verwante en niet-verwante donor volgens Hovon-96-armB

• Dag 0 tot +28: Myfortic 2 keer per dag 16 mg/kg; max 2160 mg per dag
• AFBOUWSCHEMA: verwante donor: geen afbouwschema, stop dag +28
• AFBOUWSCHEMA: niet verwante donor: start afbouwschema op dag+28, afbouwen in 4-6 weken
• Dag -3 tot +84: Ciclosporine 2 keer per dag 4,5 mg/kg po. Alternatief: Tacrolimus 2 keer per dag 0.06 mg/kg po.
• AFBOUWSCHEMA: start afbouwschema op dag +84, in principe -10% per week, gestuurd door GVHD beloop. NB: bij doorgemaakte GVHD gedurende de eerste 84 dagen, dan pas starten met afbouwschema 4-6 weken na staken prednison.

Target dalspiegels (LCMSMS methode)

Cyclosporine: 165-330 µg/l
Tacrolimus: 5-15 ng/ml
Mycofenolaat mofetil: > 1 mg/l

Afbouwen immunosuppressie bij niet-myeloablatieve conditionering

Het afbouwen van de immunosuppressie bij niet-myeloablatieve conditionering is afhankelijk van donor (verwant, niet-verwant) en optreden van GVHD. In principe zijn de Seattle protocollen de 'gouden standaard', maar in het kader van lopende studie (HOVON 96) zullen de studieschema's van de lopende studie worden gevolgd.

Afbouwen immunosuppressie is sterk gestuurd door GVHD beloop. Men moet zich realiseren dat het bij 70% tot 80% van de patiënten niet lukt Ciclosporine te stoppen. Bij aanwezigheid GVHD: start niet met afbouwen Ciclosporine of Tacrolimus, maar houdt Ciclosporine of Tacrolimus op therapeutische spiegels. Afbouwen initiëren op geleide GVHD beloop. In principe altijd eerst steroïden afbouwen. Overweeg Ciclosporine te veranderen in Tacrolimus (en vice versa) bij onvoldoende respons.