Algemene adviezen m.b.t. immunosuppressie

Datum laatste herziening: 18-11-2010

Ciclosporine (Sandimmune/Neoral)

Acute GVHD profylaxe en behandeling

• iv: Sandimmune 1.5 mg/kg, elke 12 uur
• po: Neoral 3.75 mg/kg elke 12 uur

Streef naar Ciclosporine dalspiegels tussen 165 en 330 µg/l (LCMSMS methode)

NB: Conversie iv Sandimmune naar orale Neoral = 1 : 2,5
NB: Neoral: 50, 100 mg gelatine capsules en 100 mg/ml orale oplossing (50 ml flesjes)
NB: Indien patiënt braakt binnen 1 uur na intake: dosis herhalen. Cave interacties met Cytochroom P450, dus ook geen grapefruit. Zie interacties Ciclosporine. Bij voorkeur op lege maag in laten nemen. Let op consequente tijden.

Chronische GVHD behandeling

• po 1-2 mg/kg oraal 2 dd (NB: toegenomen toxiciteit bij cGVHD)

Tacrolimus (Prograft)

Acute GVHD profylaxe en behandeling

• iv: Prograft 0,03 mg/kg continue 24 uur infusie
• po: Prograft 0.06 mg/kg elke 12 uur

Streef naar Tacrolimus dalspiegels tussen 5 en 15 ng/ml (LCMSMS methode).

NB: Indien patiënt braakt binnen 1 uur na intake: dosis herhalen. Geen grapefruit. Cave interacties. Zie interacties Tacrolimus. Bij voorkeur op lege maag laten innemen. Let op consequente tijden.
NB: Conversie iv Prograft naar orale Prograft = 1 : 4
NB: Prograft capsules 0,5, 1 en 5 mg

Chronische GVHD behandeling

• po 0,01-0,02 mg/kg 2 dd (NB: toegenomen toxiciteit bij cGVHD)

Mycofenolaatmofetil (MMF; CellCept):

Dosering 2 keer per dag 15 mg/kg 2 dd. Bij acute GVHD 3 keer per dag (15 mg/kg) doseren voor optimaliseren effect. Maximum dagdosis 3000 mg. Streef naar dalspiegels >1 mg/l. Tabletten van 250 en 500 mg.

Myfortic

Myfortic is enteric coated mycophenolate sodium. Deze formulering geeft minder gastro-intestinale toxiciteit in vergelijking met Mycofenolaatmofetil (MMF; CellCept) en is therapeutisch equivalent. De dosering van Myfortic is 2 keer per dag 16 mg/kg. Maximum dagdosis 2880 mg. Tabletten van 180 en 360 mg.

Sirolimus (Rapamune)

Dosering: oplaaddosis 6 mg, gevolgd door 2 mg dd. Dalspiegels 4-12 ng/ml (LCMSMS methode). Cave trombotische microangiopathie. Tabletten van 1 en 2 mg. Bij gelijktijdig gebruik van calcineurine remmers en Sirolimus dient de Sirolimus tenminste 4 uur na een orale dosis calcineurine remmer gegeven te worden, omdat gelijktijdige inname resulteert in verhoogde Sirolimus spiegels. Bij gelijktijdig gebruik van calcineurine remmers en Sirolimus is de maximale dalspiegel voor Ciclosporine 200 ng/ml (LCMSMS methode) en is de maximale dalspiegel voor Tacrolimus 10 ng/ml. Zie ook Farmaceutisch Kompas voor bijwerkingen en interacties.

Calcineurin inhibitors (CNI) (Ciclosporine, Tacrolimus)

NB: Als tijdens stabiele CNI spiegels Voriconazol gestart wordt, dan kan de dosis CNI ongeveer gehalveerd worden.

NB: Het duurt 72 uur voordat een serumspiegel een adequate afspiegeling is van dosisverandering.

Hoewel renale excretie en metabolisme van CNI verwaarloosbaar is, zijn CNI's nefrotoxisch. Langdurig hoge bloedspiegels na staken van CNI worden gezien bij nierfalen. Aminoglycosides, Lisdiuretica (furosemide) en Amphotericine verhogen de nephrotoxiciteit van CNI's.

De correlatie tussen 'therapeutische' CNI bloedwaarden en het effect op controle van GVHD, preventie van rejectie en bijwerkingen is niet duidelijk. Daarom dient de dosis aangepast te worden bij significante orgaantoxiciteit, ondanks dat de bloed-spiegel therapeutisch kan zijn.

Bijwerkingen van Ciclosporine en Tacrolimus zijn grotendeels overlappend. Bij neurologische bijwerkingen is het – bewezen – zinvol te switchen van Ciclosporine naar Tacrolimus en vice versa.

Bijwerkingen van Ciclosporine

Dosisaanpassingen Ciclosporine

Bijwerkingen van Tacrolimus

Dosisaanpassingen Tacrolimus