Samenvatting ondersteunende behandeling

Datum laatste herziening: 18-11-2010

Links in deze pagina

Preventie	Pre-Tx	Conditionering ablatief	Conditionering niet-ablatief	Geregenereerd acute GVHD	Geregenereerd cGVHD met steroïden	Geregenereerd cGVHD zonder steroïden; geen GVHD
PCP	Co-trimoxazol 2 dd 960 mg			Co-trimoxazol 2 dd 960 mg (elke Za en Zo)	Co-trimoxazol 2 dd 960 mg (elke Za en Zo)	Co-trimoxazol 2 dd 960 mg (elke Za en Zo) Minimaal 6 mnd of zolang imm. suppressie duurt
HSV/VZV		ValAciclovir 2 dd 500 mg	ValAciclovir 2 dd 500 mg	ValAciclovir 2 dd 500 mg	ValAciclovir 2 dd 500 mg	ValAciclovir 2 dd 500 mg Tot 6 mnd na staken imm. suppressie
Gist/schimmel		Fluconazol 1 dd 150 mg	Fluconazol 1 dd 150 mg	Posaconazol 4 dd 5 ml
Gr-neg. bact.		Ciproxin 2 dd 500 mg	Ciproxin 2 dd 500 mg	Ciproxin 2 dd 500 mg	Bij steroïden > 0,5 mg/kg: Ciproxin 2 dd 500 mg
Gr-pos. bact.		Pen G 4 dd 1 miljoen IE iv dd		Amoxicilline 3 dd 500 mg	Amoxicilline 3 dd 500 mg
Ursochol	Ursochol 2 dd 6 mg/kg	Ursochol 2 dd 6 mg/kg	Ursochol 2 dd 6 mg/kg	Indien lever betrokken is: Ursochol 2 dd 6 mg/kg	Indien lever betrokken is: Ursochol 2 dd 6 mg/kg	Ursochol 2 dd 6 mg/kg tot dag 100
Multivitamine zonder ijzer
Zonnebrandcrème factor 34
Bloedproducten altijd bestralen
X-thorax		Wekelijks		Wekelijks	Wekelijks of elk pk bezoek
CMV PCR	Eenmalig			Wekelijks	Wekelijks of elk pk bezoek	Tot dag 100, bij reactivatie of steroïden tot 1 jaar na Tx
Biochemie		Dagelijks BB, elke ma-wo-vr leverfunctie, nierfunctie, electrolyten	Ma-wo-vr: BB, leverfunctie, nierfunctie, electrolyten	Elk pk bezoek: BB, leverfunctie, nierfunctie, electrolyten	Elk pk bezoek: BB, leverfunctie, nierfunctie, electrolyten	Elk pk bezoek: BB, leverfunctie, nierfunctie, electrolyten
Spiegels immunosuppressie		Ma-do	Ma-do	Elk pk bezoek	Elk pk bezoek	Op indicatie
Chimerisme perif. bloed		D ±100 1 jaar	D ±28, ±56, ±84, 1 jaar
Chimerisme beenmerg		D ±100 1 jaar	D ±100 1 jaar
Osteoporose				Ca/D 1000/880	Ca/D 1000/880
NB: voor details en alternatieve medicatie zie aanvullende tekst

Lab: gedurende opname

als trombocyten <20 of neutro's < 1000 x 10⁶/l: dagelijks bloedbeeld
anders: maandag, woensdag, vrijdag bloedbeeld
biochemie: Na, K, Cl, glucose, ureum, creat, Ca, Mg, P, ALAT, ASAT, bili t/d, AF, γGT, albumine, LDH: maandag, woensdag, vrijdag

Bloedproducten

Probeer Hb >5 mmol/l te houden, bij transfusie 2 RBC (cave ijzerstapeling)
RBC en trombocyten altijd bestralen (levenslang)

CMV monitoring

Zie CMV.

Tacro/Ciclo spiegels

Tijdens opname elke maandag en donderdag.

Radiologie

X thorax (PA en lateraal):

Tijdens opname: wekelijks
Poliklinisch X thorax (PA en lateraal): 2-wekelijks indien:
1. Neutro's <750 x 10⁶/l
2. graad II of slechter acute GVHD
3. patiënt > 0.5 mg/kg steroïden krijgt
4. in verleden bekend met longproblemen

Medicatie

PCP profylaxe:
- Start 2 weken voor transplantatie met Co-trimoxazol 960 mg 2 dd dagelijks. Stop Co-trimoxazol bij start conditionering. Hervat Co-trimoxazol dag +30 in volgende dosis: 960 mg 2 dd elke zaterdag en zondag. Duur van de behandeling: tot 6 maanden na staken alle immunosuppressie.
- Indien intolerantie voor Co-trimoxazol: Pentamidine inhalaties via standaard vernevelaar: 1 x per maand 300 mg per inhalatie, voorafgegaan door 2.5 mg Salbutamol (Ventolin). Eventueel: Dapsone 50 mg 2 dd: voor transplantatie tot start conditionering, hervatten dag +30 (cave G6PD deficiëntie).
NB: bijwerkingen Co-trimoxazol: rash (8%), misselijkheid/braken, leukopenie/trombopenie, verhoogde ALAT. Bij ALAT > 5 x hoogste normaalwaarde: stop Co-trimoxazol. Start bijv. Dapsone (met eventueel Penicilline derivaat). Start work-up voor analyse verhoogde ALAT: als specifieke oorzaak wordt gevonden kan Co-trimoxazol herstart worden, anders niet.
HSV/VZV profylaxe:
- ValAciclovir 500 mg 2 dd po, tot 6 maanden na staken alle immunosuppressie (kies die periode die het langst is)
- Indien andere medicatie met activiteit tegen herpes virussen wordt gegeven kan ValAciclovir worden gestaakt
Ursochiol:
- Start 2 weken voor transplantatie, stop dag +100, dosering 2 dd 6 mg/kg (tabletten beschikbaar van 300 en 450 mg).
- Indien geen orale intake: gebruik suspensie: 25 mg/ml: afronden op dichtstbijzijnde 5 mg
- Herstart Ursodiol bij GVHD van de lever
Anti-gist/schimmel:
- Fluconazol 150 mg po dd dag -7 tot regeneratie bij niet-myeloablatieve conditionering en tot dag +75 bij myeloablatieve conditionering.
- Indien patiënt hoog risico heeft op schimmelinfecties: per casus bekijken. NB Fluconazol heeft geen antischimmel activiteit.
- Bij acute GVHD waarvoor steroïden: start Posaconazol 4 dd 5 ml mg po (stoppen als steroïden worden gestaakt)
- Voriconazol en Itraconazol moeten niet worden gegeven gedurende conditionering.
- Cave: drug interacties van 'azolen' (Posaconazol, Voriconazol (bv nooit met sirolimus geven), zie Algemene adviezen m.b.t. immunosuppressie: Calcineurin inhibitors (CNI) (Ciclosporine, Tacrolimus)
- NB: Voriconazol en Posaconazol zijn niet actief tegen Zygomycetes
Antibiotica profylaxe:
Gram negatieve bacteriën:
- Profylaxe met ciprofloxacin 500 mg 2 dd po als neutro's <500 x 10⁶/l, deze kan gestaakt worden als neutro's > 500 voor tenminste 48 uur en patiënt geen koorts heeft.
- NB: ciprofloxacin moet tenminste 2 uur voor of 2 uur na calcium- of magnesium bevattende medicatie worden ingenomen.
- Bij intolerantie ciproxin (en andere quinolonen) of aanwezigheid resistente micro-organismen: Ceftazidime 2 g 3 dd iv
- Bij behandeling met steroïden >0,5 mg/kg: profylaxe gericht tegen gram negatieve bacteriën toevoegen
- Bij koorts bij neutropenie standaard beleid, zie hoofdstuk Infectiepreventie.
Gram positieve bacteriën:
- Bij myeloablatieve conditionering: 4 dd 1 miljoen IE Penicilline iv: dag 0 tot dag +15 of tot herstel mucositis (welke langste duurt)
- Bij non-myeloablatieve conditionering: geen standaard profylaxe
- Patiënten zonder immunosuppressie en zonder GVHD instructies geven als voor patiënt met asplenisme (dwz antibiotica 'binnen handbereik' (Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg))
- Profylaxe voor gekapselde bacteria (Co-trimoxazol 960 mg 2 dd po of Amoxycilline 3 dd 500 mg po) als:
  - Zonder GVHD maar patiënt gebruikt corticosteroïden of andere immunosuppressiva
  - Patiënt met persisterende of terugkerende manifestaties van cGVHD, zonder continu gebruik van immunosuppressieve medicatie
  - Patiënten die worden behandeld voor relaps of progressieve ziekte na transplantatie
  - Oudere patiënten (>65)
NB: zie ook Chronische GVHD.
NB: alternatief voor penicilline: doxycycline
Multivitamine zonder ijzer, po 1 dd
Zonnebrandcrème factor 34. Het is van groot belang schade door UV straling zoveel mogelijk te vermijden, vooral omdat dit acute GVHD van de huid kan uitlokken.

Referentie

Ruutu T, Eriksson B, Remes K, et al. Ursodeoxycholic acid for the prevention of hepatic complications in allogeneic stem cell transplantation. Blood 2002;100:1977-82

LINKS IN DEZE PAGINA:
- Algemene adviezen m.b.t. immunosuppressie: Calcineurin inhibitors (CNI) (Ciclosporine, Tacrolimus)
- Chronische GVHD
- CMV
- Infectiepreventie

PrinterversieMail deze pagina

© UMCG | Disclaimer